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2020年4月21日火曜日

「0410事務連絡」薬局の対応は・・・　新型コロナウイルス感染防止におけるオンライン診療



（2020年4月25日Q&A更新）

2020年4月10日の厚生労働省の事務連絡、いわゆる「0410事務連絡」をうけて、新型コロナウイルス感染拡大防止措置として初診からの電話や情報通信機器を用いた診療の実施が可能になりました。



新型コロナウイルス感染防止におけるオンライン診療について、まとめてみました。


【薬局】電話や情報通信機器(ビデオ通話など)を用いた服薬指導について


全ての薬局において、薬剤師が患者・服薬状況等に関する情報を得た上で、電話や情報通信機器を用いて服薬指導等を適切に行うことが可能と判断した場合にオンライン服薬指導を行うことができます。

「患者・服薬状況等に関する情報」 とは、どのようなことなのでしょうか。
以下の6つが考えられます。
（1）患者のかかりつけ薬剤師・薬局として有している情報
（2）当該薬局で過去に服薬指導等を行った際の情報
（3）患者が保有するお薬手帳に基づく情報
（4）患者の同意の下で、患者が利用した他の薬局から情報提供を受けて得られる情報
（5）処方箋を発行した医師の診療情報
（6）患者から電話等を通じて聴取した情報

処方箋の取り扱いについては、医療機関から備考欄に「0410 対応」と記載した処方箋がFAX等で送られてくるので、それをもとに調剤を行い、処方箋原本については可能な時期に入手し、FAX等で送付された処方箋情報と共に保管することが求められています。

薬局が守る必要のある条件

新型コロナウイルス感染拡大防止措置におけるオンライン服薬指導での薬局における実施要件としては、薬剤の配送に関わる事項を含む生じうる不利益等・配送及び服薬状況の把握等の手順について薬剤師から患者に対して十分な情報を説明し、説明を行ったことを記録することが求められています。
さらに、患者に初めて調剤した薬剤については、患者の状態等を踏まえ、「患者の服薬アドヒアランスの低下などを回避のための対応」をすることとされています。

「患者の服薬アドヒアランスの低下などを回避のための対応」
ア 必要に応じ、事前に薬剤情報提供文書等を患者にファクシミリ等により送付してから服薬指導等を実施する
イ 必要に応じ、薬剤の交付時に（配送した場合は薬剤が患者の手元に到着後、速やかに）、電話等による方法も含め、再度服薬指導等を行う
ウ 薬剤交付後の服用期間中に、電話等を用いて服薬状況の把握や副作用の確認などを実施する
エ 上記で得られた患者の服薬状況等の必要な情報を処方した医師にフィードバックする

そして、対面による服薬指導等が必要と判断される場合は、速やかに切り替えます。
薬剤師は被保険者証で患者さん本人であることの確認、患者は薬剤師を顔写真付きの身分証明書で互いに確認し合います。


薬剤の配送等について

薬剤の品質の保持や確実な授与等がなされる方法（書留郵便等）で患者へ渡します。
薬剤が確実に患者に授与されたことを電話等により確認します。
インスリンなどの冷所品など品質の保持に特別の注意を要したり早急に授与する必要のある薬剤は、クール便を使うなどの適切な配送方法を利用する必要があります。薬局スタッフが届けたり、患者又はその家族等に来局を求めたりする等の工夫をしましょう。
患者が支払う配送料及び薬剤費等は、代金引換や銀行振込、クレジットカード決済、その他電子決済等の方法でも可能です。

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その他の留意点

患者の状況等によっては、対面での服薬指導等が適切な場合や、次回以降の調剤時に対面での服薬指導等を行う必要性が出てくることを考えると、オンライン服薬指導を行うのはかかりつけ薬剤師及び薬局や、患者の居住地域内にある薬局が望ましいとされています。

また、薬局内やホームページで事前に医療機関関係者や患者等に以下を周知することが求められます。

①服薬指導等で使用する機器（電話・情報通信機器等）
②処方箋の受付方法（FAX・メール・アプリ等）
③薬剤の配送方法
④支払方法（代金引換サービス・クレジットカード決済等）
⑤服薬期間中の服薬状況の把握に使用する機器（電話・情報通信機器等）

算定できる点数は

調剤技術料、薬剤料及び特定保険医療材料料を算定することができます。
また、要件を満たせば、薬剤服用歴管理指導料等を算定することができます。
ただし、薬剤服用歴管理指導料の加算を算定できるかどうかは明言されていません。
2020年9月開始の正規のオンライン服薬指導では薬剤服用歴管理指導料の加算は算定できないので、明確な通知が出るまではそれに準ずるのが良いかと思います。



【病院等】初診から電話や情報通信機器(ビデオ通話など)を用いた診療を実施する場合


医師の責任の下で、電話や情報通信機器を用いた診療による診断や処方が医学的に可能であると判断する範囲において、初診から電話や情報通信機器を用いた診療により診断や処方を行うことができます。

なお、診療録等により当該患者の基礎疾患の情報が把握できない場合は、処方日数は７日間を上限とします。
また、診療録等により当該患者の基礎疾患の情報が把握できない場合は、麻薬及び向精神薬に加え、診療報酬における薬剤管理指導料の「1」の対象となる薬剤（いわゆるハイリスク薬）の処方することはできません。

主な要件

できる限り、過去の診療録・診療情報提供書・地域医療情報連携ネットワーク・健康診断の結果等で患者の基礎疾患の情報を把握・確認する必要があります。
生じるおそれのある不利益・急病急変時の対応方針等について、医師から説明した上でカルテに記載します。
対面による診療が必要と判断される場合は速やかに移行します。
患者は顔写真付きの身分証明書で医師であることを確認し、医師は被保険者証等で患者本人確認を互いに行います。
支払方法は、銀行振込・クレジットカード決済・その他電子決済等も可能です。


【病院等】定期受診を電話や情報通信機器(ビデオ通話など)を用いて実施する場合

既に対面で診断され治療中の疾患を抱える患者について、電話や情報通信機器を用いた診療により、当該患者に対して、これまでも処方されていた医薬品を処方することは事前に診療計画が作成されていない場合であっても行うことができます。

また、患者の疾患により発症が容易に予測される症状の変化に対して、これまで処方されていない医薬品を処方することもできます。

主な要件

①既に定期的なオンライン診療を行っている場合
発症が容易に予測される症状の変化を診療計画に追記し、診療計画の変更について患者の同意を得ておきます。

②これまで定期的なオンライン診療を行っていない場合
生じるおそれのある不利益・発症が容易に予測される症状の変化・処方する医薬品等について患者に説明して同意を得ておきます。
その説明内容をカルテに記載します。


処方箋の取扱いについて

患者が薬局での電話や情報通信機器による服薬指導を希望する場合は、処方箋の備考欄に「0410 対応」と記載し、患者の同意を得て、医療機関から患者が希望する薬局にFAX等で送付します。
カルテには薬局名を記録しておきます。
後日、FAX等で処方箋情報を送付した薬局に処方箋原本を送付します。

FAXが届いているか電話で確認するなどの配慮が必要です。

実施状況の報告について

医療機関から所定の様式で所在地の都道府県に毎月報告します。
各都道府県は管下の医療機関の実施状況を厚生労働省に毎月報告します。

薬剤の配送等について

院内調剤の場合には薬剤の品質の保持や確実な授与等がなされる方法（書留郵便等）で患者へ渡します。
薬剤が確実に患者に授与されたことを電話等により確認します。
患者が支払う配送料及び薬剤費等は、代金引換や銀行振込、クレジットカード決済、その他電子決済等の方法でも可能です。

診療報酬について

初診の場合、電話等を用いた初診料214点を特例的に算定できます。
再診の場合、電話等再診料73点を算定します。管理料については、従来から「オンライン診療料」の対象になる医学管理料（特定疾患療養管理料、在宅時医学総合管理料など）を算定していた慢性疾患患者に対して、電話等で医学管理を行った場合は、147点を算定可能です。
医薬品を処方した場合は、「処方料」や「処方箋料」も算定できます。



初診 再診
点数 院内処方 院外処方 院内処方 院外処方
基本診療料 初診料 214点 電話等再診料 73点
管理料 - 147点 (B000 2)
処方料 ○ - ○ -
処方箋料 - ○ - ○
調剤料 ○ - ○ -
調剤基本料 ○ - ○ -
薬剤料 ○ - ○ -

新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その14）


参考通知



Q.　事務連絡の「１」にあるように、慢性疾患等を有する定期受診患者等について、医師が電話や情報通信機器を用いて診療し医薬品の処方を行い、ファクシミリ等で処方箋情報が送付される場合、保険医療機関は、電話等再診料、処方箋料を算定できるか。
A. 算定できる。
Q.　上記について、電話や情報通信機器を用いて診療を行った場合は、電話等再診料とオンライン診療料のいずれを算定するのか。
A. 上の場合については、電話等再診料を算定すること。
Q.　ファクシミリ等により処方箋情報を受け付けた保険薬局において、当該処方箋情報に基づく調剤を行った場合、調剤技術料及び薬剤料は算定できるのか。
また、事務連絡の「３」にあるように、患者に薬剤を渡し、電話や情報通信機器を用いて服薬指導を行った場合、薬剤服用歴管理指導料等の薬剤師からの説明が要件となっている点数は算定できるのか。
A. 調剤技術料及び薬剤料は算定できる。薬剤服用歴管理指導料等は、電話や情報通信機器を用いて適切な指導を行っており、その他の要件を満たしていれば算定できる。




Q.　事務連絡の「１」にあるように、慢性疾患等を有する定期受診患者等について、医師が電話や情報通信機器を用いて診療し医薬品の処方を行った場合、保険医療機関は、電話等再診料、調剤料、処方料、調剤技術基本料を算定できるか。
A. 算定できる。
Q.　事務連絡の「１」の場合であって、過去３月以内に在宅療養指導管理料を算定した慢性疾患等を有する定期受診患者等について、医師が電話や情報通信機器を用いて診療し、患者又は患者の看護に当たる者（以下、「患者等」という。）に対して、療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行い、併せて必要かつ十分な量の衛生材料又は保険医療材料を支給した場合に、在宅療養指導管理料及び在宅療養指導管理材料加算を算定できるか。
A. 衛生材料又は保険医療材料を支給した場合に限り、在宅療養指導管理料及び在宅療養指導管理材料加算を算定できる。 この場合、在宅療養の方法、注意点、緊急時の措置に関す る指導等の内容、患者等から聴取した療養の状況及び支給した衛生材料等の量等を診療録 に記載すること。また、衛生材料又は保険医療材料の支給に当たっては、患者等に直接支 給すること。ただし、患者の看護に当たる者がいない等の理由により患者等に直接支給できない場合には、当該理由を診療録に記載するとともに、衛生材料又は保険医療材料を患者に送付することとして差し支えない。この場合において、当該患者が受領したことを確認し、その旨を診療録に記載すること。


Q.　オンライン診療料の留意事項では、「診療計画に基づかない他の傷病に対する診療は、 対面診療で行うことが原則」とされているが、令和２年３月19日事務連絡の「１（２） ①」にあるように、慢性疾患等を有する定期受診患者等に対する診療等について、既に当該患者に対して定期的なオンライン診療を行っている場合であって、発症が容易に予測される症状の変化に対する処方を行うとき、診療報酬の算定に当たっては、どのようにすればよいか。
A. 通常のオンライン診療料と同様の取扱いとして差し支えない。
Q.　令和２年３月19日事務連絡の「１（２）②」にあるように、慢性疾患等を有する定 期受診患者等に対する診療等について、これまで当該患者に対して定期的なオンライン診療を行っていない場合であって、発症が容易に予測される症状の変化に対する処方を行うとき、診療報酬の算定に当たっては、どのようにすればよいか。
A. 「新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話や情報通信機器を用いた診療や処方箋の取扱いについて」（令和２年２月28日厚生労働省医政局医事課、医薬・生活衛 生局総務課事務連絡。以下「令和２年２月 28 日事務連絡」という。）に関連する臨時的な診療報酬の取扱いと同様の取扱いとして差し支えない。
Q.　令和２年３月 19 日事務連絡の「１（２）」の場合について、ファクシミリ等により処 方箋情報を受け付けた保険薬局において、当該処方箋情報に基づく調剤を行った場合、調剤報酬の算定に当たっては、どのようにすればよいか。
A. 令和２年２月28日事務連絡に関連する臨時的な診療報酬の取扱いと同様の取扱いとして差し支えない。

Q.　令和２年３月 19 日事務連絡の「２（３）」の場合について、新型コロナウイルス感染 症の診断や治療が直接の対面診療により行われた患者に対して、在宅での安静・療養が必要な期間中に、在宅での経過観察結果を受けて、当該患者の診断を行った医師又は、かか りつけ医等からの紹介に基づき新型コロナウイルス感染症の診断や治療を行った医師から情報提供を受けた当該かかりつけ医が、患者の求めに応じて、電話や情報通信機器を用いて、それぞれの疾患について発症が容易に予測される症状の変化に対して必要な薬剤を 処方した場合に、診療報酬等の算定に当たっては、どのようにすればよいか。
A. 令和２年２月 28 日事務連絡に関連する臨時的な診療報酬の取扱いと同様の取扱いとして差し支えない。


Q.　事務連絡により、慢性疾患を有する定期受診患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療及び処方を行うことが可能とされた。この場合であって、当該患者に対し、電話 や情報通信機器を用いた診療を行う以前より、対面診療において診療計画等に基づき療養 上の管理を行っており、電話や情報通信機器を用いた診療においても当該計画等に基づく 管理を行った場合、どのような取扱いとなるか。
廃問(0410事務連絡に代える)
A. 電話や情報通信機器を用いた診療を行う以前より、対面診療において診療計画等に基づ き療養上の管理を行い、「情報通信機器を用いた場合」が注に規定されている管理料等を 算定していた患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療においても当該計画等に基 づく管理を行う場合は、当該管理料等の注に規定する「情報通信機器を用いた場合」の点 数を算定できる。 なお、当該管理を行う場合、対面診療の際の診療計画等については、必要な見直しを行うこと。
Q.　上の問における「管理料等」とは、何を指すのか。
廃問(0410事務連絡に代える)
A. 特定疾患療養管理料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、糖尿 病透析予防指導管理料、地域包括診療料、認知症地域包括診療料及び生活習慣病管理料を指す。
Q.　保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が 16 キロメートルを超える往診又は 訪問診療（以下、「往診等」という。）については、当該保険医療機関からの往診等を必 要とする絶対的な理由がある場合には認められることとされており（「診療報酬の算定方 法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１ 号））、具体的には、①患家の所在地から半径 16 キロメートル以内に患家の求める診療 に専門的に対応できる保険医療機関が存在しない場合、②患者の求める診療に専門的に対 応できる保険医療機関が存在していても当該保険医療機関が往診等を行っていない場合などが考えられる（「疑義解釈資料の送付について（その７）」（平成 19 年４月 20 日付 医療課事務連絡））とされている。例えば、自宅で療養する新型コロナウイルス感染症患 者に往診等が必要な場合であって、対応可能な医療機関が近隣に存在しない場合や対応可 能な医療機関が近隣に存在していても往診等を行っていない場合は、「16 キロメートル を超える往診等を必要とする絶対的な理由」に含まれるか。
A. ご指摘の事例は、「絶対的な理由」に含まれる。




Q.　新型コロナウイルスの感染が拡大している間、これまでオンライン診療料の届出を行 っていない医療機関において新規にオンライン診療料を算定する場合、オンライン診療料の施設基準に係る届出は必要か。
A. 必要。 ただし、新型コロナウイルスの感染が拡大している間、基本診療料の施設基準 等第三の八の二(1)ロに規定する施設基準のうち、1 月当たりの再診料等の算定回数の合計に占めるオンライン診療料の算定回数の割合が１割以下であることとする要件については、適用しないこととすること。
Q.　新型コロナウイルス感染が拡大している間、既にオンライン診療料の届出を行ってい る医療機関において、基本診療料の施設基準等第三の八の二(1)ロに規定する 1 月当たりの再診料等の算定回数の合計に占めるオンライン診療料の算定回数の割合が１割以下であることとする要件を満たさなくなった場合、オンライン診療料の変更の届出は必要か。
A. 不要。 ただし、当該要件以外の要件を満たさなくなった場合は、速やかに届出を取り下げること。



Q.　対面診療において、精神科を担当する医師が一定の治療計画のもとに精神療法を継続的に行い、通院・在宅精神療法を算定していた患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療においても、当該計画に基づく精神療法を行う場合は、どのような取扱いとな るか。
A. 新型コロナウイルスの感染拡大を防止する観点から、精神疾患を有する定期受診患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療及び処方を行う場合であって、電話や情報通信機器を用いた診療を行う以前より、対面診療において精神科を担当する医師が一定 の治療計画のもとに精神療法を継続的に行い、通院・在宅精神療法を算定していた患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療においても、当該計画に基づく精神療法を行う場合は、「診療報酬の算定方法」（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）B000 の２に規定する「許可病床数が 100 床未満の病院の場合」の 147 点を月１回に限り算定でき ることとする。

Q.　小児科外来診療料及び小児かかりつけ診療料の施設基準の届出を行っている保険医療機関において、６歳未満の乳幼児又は未就学児に対して、初診から電話や情報通信機器を用いた診療により診断や処方をする場合について、どのように考えればよいか。
A. 初診料の注２に規定する 214 点を算定すること。 なお、この場合において、診断や処方をする際は、「新型コロナウイルスの感染拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて」（令和２年４月10日厚生労働省医政局医事課、医薬・生活衛生局総務課事務連絡。）や別紙における留意点等を踏まえ、適切に診療を行うこと。また、その際、医薬品の処方を行い、又はファクシミリ等で処方箋情報を送付する場合は、調剤料、処方料、処方箋料、調剤技術基本料 、又は薬剤料を算定することができる。
Q.　保険医療機関において検査等を実施し、後日、電話や情報通信機器を用いて、検査結果等の説明に加えて、療養上必要な指導や、今後の診療方針の説明等を行った場合、電話等再診料を算定できるか。
A. 不要。 ただし、当該要件以外の要件を満たさなくなった場合は、速やかに届出を取り下げること。
Q.　新型コロナウイルスの感染症患者（新型コロナウイルス感染症であることが疑われる患者を含む。）に対して、往診等を実施する場合にも、必要な感染予防策を講じた上で当該患者の診療を行った場合には、院内トリアージ実施料を算定できるか。
A. 算定できる。 なお、必要な感染予防策については、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第１版」に従い、院内感染防止等に留意した対応を行うこと。特に、「５ 院内感染防止」及び参考資料「新型コロナウイルス感染症に対する感染管理（国立感染症研究所）」の内容を参考とすること。
Q.　前月に「月２回以上訪問診療を行っている場合」の在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料（以下「在医総管等」という。）を算定していた患者に対して、 当月も診療計画に基づいた定期的な訪問診療を予定していたが、新型コロナウイルスへの感染を懸念した患者等からの要望等により、訪問診療を１回実施し、加えて電話等を用いた診療を実施した場合について、どのように考えればよいか。
A. 当月に限り、患者等に十分に説明し同意を得た上で、診療計画に基づき「月２回以上訪問診療を行っている場合」の在医総管等を算定しても差し支えない。 なお、次月以降、訪問診療を月１回実施し、加えて電話等を用いた診療を実施する場合については、診療計画を変更し、「月１回訪問診療を行っている場合」の在医総管等を算定すること。ただし、電話等のみの場合は算定できない。 また、令和２年３月に「月１回訪問診療を行っている場合」を算定していた患者に対して、令和２年４月に電話等を用いた診療を複数回実施した場合は、「月１回訪問診療を行っている場合」を算定すること。 なお、令和２年４月については、緊急事態宣言が発令された等の状況に鑑み、患者等に十分に説明し同意を得た上で、訪問診療を行えず、電話等による診療のみの場合であっても、在医総管等を算定して差し支えない。
Q.　４月10日事務連絡により、電話や情報通信機器を用いた服薬指導等を実施した場合、その他の要件を満たせば薬剤服用歴管理指導料等を算定することが可能とされた。在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定していた患者に対して、薬学的管理指導計画に基づいた定期的な訪問薬剤管理指導を予定していたが、新型コロナウイルスへの感染を懸念した患者等からの要望等により、訪問の代わりに電話等により必要な薬学的管理指導を実施した場合について、どのように考えればよいのか。


A. 患者又はその家族等に十分に説明し同意を得た上で、薬剤服用歴管理指導料の「１」に掲げる点数を算定できることとする。 ただし、当月又はその前月に、当該患者に対し、在宅患者訪問薬剤管理指導料を１回以上算定している必要がある。　なお、この場合、「薬剤服用歴管理指導料」の点数については、在宅患者訪問薬剤管理指導料と合わせて月４回（末期の悪性腫瘍の患者及び中心静脈栄養法の対象患者にあっては、週２回かつ月８回）まで算定できることとする。


Q.　居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定している患者について、 当月において、新型コロナウイルスへの感染を懸念した患者等からの要望等により、患者又はその家族等に十分に説明し同意を得た上で、必要な薬学的管理指導を電話等により行った場合は薬剤服用歴管理指導料の点数を算定できるのか。


A. 同一月内において一度も居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定しなかった場合は、算定できる。
ただし、前月に、当該患者に対し、居宅療養管理指 導費又は介護予防居宅療養管理指導費を１回以上算定している必要がある。
なお、この場合、「薬剤服用歴管理指導料」の点数については、月４回（末期の悪 性腫瘍の患者及び中心静脈栄養法の対象患者にあっては、週２回かつ月８回）まで算定できることとする。