平成30年度診療報酬改定 調剤基本料

平成30年度　調剤基本料　フローチャート

調剤基本料では、⼤型の門前薬局について更なる評価の⾒直しが⾏われました。また、同様に医薬品の備蓄等の効率性も考慮し、いわゆる同一敷地内薬局の評価が見直されました。

ポイントとしては、調剤基本料2の対象が拡大しました。特定の保健医療機関の処方箋受付回数が4000枚を超えると集中率は低くても基本料2となってしまいます。その受付回数数え方も少し変わり、医療ビルやクリニックモールなど薬局と同一建物内に複数医療機関が存在する場合それら医療機関の処方箋は合算して回数を算出することになりました。また、大病院の前などに複数同一グループの薬局を展開している場合など、集中率の高い医療機関が同じになることが想定されますが、そのような場合も合算した受付回数となります。
調剤基本料3ではグループの受付回数の多寡で細分化され、集中率のハードル85％超となり対象が拡大しています。
敷地内薬局に関しても明確化がなされ、いわゆる病院との不動産賃借関係がある場合で集中率95％以上であれば特別調剤基本料を算定することになります。

さらに、今回の改定から後発品割合が著しく低い薬局には基本料が減点される制度が導入されます※。
今後は減点を回避するハードルがあがっていくことが予想され、後発品体制加算のアメがなくなってムチだけ残るという未来も想定できます。

※【経過措置】平成30年９月30日まで適用しない

【2018.03.05追記】
処方箋集中率の算出に当たり同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族の処方箋は、除外します。

算定要件・施設基準など読んだだけではややこしいので、表にまとめてみました。

１ 調剤基本料１ 41点

【調剤基本料１】
調剤基本料２、調剤基本料３のイ、調剤基本料３のロ又は調剤基本料の注２の(1)に該当しない保険薬局であること

［調剤基本料の注１ただし書きに規定する施設基準］
次のすべてに該当する保険薬局であること。
イ 「基本診療料の施設基準等」（平成 20 年厚生労働省告示第 62 号）の別表第六の二に規定する地域に所在すること。
ロ 当該保険薬局が所在する特定の区域内において、保険医療機関数（歯科医療を担当するものを除く。）が 10 以下であって、許可病床数 200 床以上の保険医療機関が存在しないこと。ただし、特定の保険医療機関に係る処方箋の調剤割合が７割を超える場合であって、当該保険医療機関が特定区域外に所在するものについては、当該保険医療機関を含むものとする。
ハ 処方箋受付回数が一月に 2,500 回を超えないこと。


２ 調剤基本料２ 25点

【調剤基本料２】
イ 以下のいずれかに該当する保険薬局。ただし調剤基本料３のイ、調剤基本料３のロ又は調剤基本料の注２の(1)に該当する保険薬局を除く。

①（略）
② 処方箋の受付回数が１月に2,000回を超えること（特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が８割５分を超える場合に限る。）
③ 特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数（当該保険薬局の所在する建物内に複数保険医療機関が所在する場合にあっては、
当該保険医療機関からの処方箋を全て合算した回数とする。）が月 4,000回を超えること
④ 特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数（同一グループに属する他の保険薬局において、保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が最も高い保険医療機関が同一の場合は、当該他の保険薬局の処方箋の受付回数を含む。）が月4,000回を超えること

３ 調剤基本料３
イ 同一グループの保険薬局（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある範囲の保険薬局をいう。以下この表において同じ。）20点
ロ 同一グループの保険薬局による処方箋受付回数40万回を超える場合 15点

【調剤基本料３のイ】
同一グループの保険薬局における処方箋受付回数の合計が１月に４万回を超えて、40 万回以下のグループに属する保険薬局のうち、以下のいずれかに該当する保険薬局。ただし、調剤基本料３のロ又は調剤基本料の注２の(1)に該当する保険薬局を除く。

① 特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が８割５分を超える保険薬局
②（略）

【調剤基本料３のロ】
同一グループの保険薬局における処方箋受付回数の合計が１月に40 万回を超えるグループに属する保険薬局のうち、以下のいずれかに該当する保険薬局。ただし、調剤基本料の注２の(1)に該当する保険薬局を除く。

① 特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が８割５分を超える保険薬局
②（略）

注２ 別に厚生労働大臣が定める保険薬局においては、注１本文の規定にかかわらず、特別調剤基本料として、処方箋の受付１回につき10点を算定する。

［調剤基本料注２に規定する厚生労働大臣が定める保険薬局］
次のいずれかに該当する保険薬局であること。
(1) 病院である保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有している保険薬局であって、当該病院に係る処方箋による調剤の割合が９割５分を超えること。
(2) 調剤基本料１、２、３のイ及び３のロのいずれにも該当しない保険薬局

注３ 別に厚生労働大臣が定める保険薬局においては、所定点数の100分の50に相当する点数により算定する。

［調剤基本料の注３に規定する保険薬局］
次のいずれかに該当する保険薬局であること
(1) 当該保険薬局における医療用医薬品の取引価格の妥結率に係る状況について、地方厚生局長等に定期的に報告し、妥結率が５割以下であること。
(2) 当該保険薬局における医療用医薬品の取引価格の妥結率、単品単価契約率及び一律値引き契約に係る状況について、地方厚生局長等に定期的に報告していない保険薬局であること。
(3) 薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を１年間実施していない保険薬局。ただし、処方箋の受付回数が１月に600回以下の保険薬局を除く。


注６ 後発医薬品の調剤に関して別に厚生労働大臣が定める保険薬局において調剤した場合には、所定点数から２点を減算する。ただし、処方箋の受付回数が１月に600回以下の保険薬局を除く。

［調剤基本料の注６に規定する厚生労働大臣が定める保険薬局］
次のいずれかに該当する保険薬局であること。
(1) 当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が２割以下であること。ただし、当該保険薬局における処方箋受付状況を踏まえ、やむを得ないものは除く。
(2) (1)に係る報告を地方厚生局長等に報告していない保険薬局であること。

プロ・バンサイン錠 貯法変更の理由

『プロ・バンサイン錠』の貯法が2018年3月から「室温保存」から「2～8℃」に変更となるようです。
https://pfizerpro.jp/documents/osip/OSIP1802001.pdf

1日3回飲む薬で、毎回冷蔵庫から取り出すのは面倒ですね。
薬局で保管するのにも場所を多くとってしまいそうで大変です。

理由は品質保持のためとのことですが、
詳しくはどういう理由、経緯なのでしょうか。


プロ・バンサインは1976年に発売された古い薬です。
安定性に関する試験の条件もその当時のものでありファイザー社では再度、現代の基準（ICHガイドライン）にのっとり試験を行うことにしました。

2010年から気温25℃、湿度60％RHにおいて3年間の長期保存試験を行った結果、。
試験終了時の2013年に上記条件下において類縁物質の増加が認められました。

昔の基準では問題なかったのですが、ICHガイドラインの条件では不適合であったのです。
なぜ、この時点で、室温保存の条件を見直さなかったのでしょうか。

ファイザー社曰く、
ICHガイドラインの適応対象は新医薬品であり、適応対象を新医薬品以外にも拡大するのか否かは厚生労働医薬食品局が判断することになっていたため、当局へ相談したところ、変更等必要ない旨の回答があったからだそうです。

しかし、2011年に溶出性試験不適合で自主回収を実施していますが、保存条件の影響を否定できないことや、今後ICHガイドラインの適応対象が新医薬品以外にも拡大する可能性もあることから、今回の貯法変更に至ったというわけです。

プロ・バンサインは冷蔵庫などで保存しましょう。

冷所（1～15℃以下）保存ではありません。
2~8℃保存です。
プロ・バンサインを処方された患者さんは冷蔵庫等で保存されることをオススメします。
服用直前に冷蔵庫から取り出してください。

もし、室温で保管したら・・・

現時点では考えられる可能性として
・類縁物質の増加
・溶出の遅延が起きる可能性

上記リスクはありますが、重篤な健康被害が発生する可能性はないと考えられます。

クレメジンとカリメートは併用してもいいですか

クレメジンとカリメートは一緒に服用しても大丈夫です。
カリメート以外のポリスチレンスルホン酸カリウム吸着剤も同様です。


クレメジンとカリメートは、どちらも慢性腎不全に使用される薬剤です。
クレメジンは内服により慢性腎不全における尿毒症毒素を消化管内で吸着し、便とともに排泄されることにより、尿毒症症状の改善や透析導入を遅らせる効果をもたらします。

カリメートは経口投与後、消化・吸収されることなく、結腸付近でカリウムイオンを吸着し、そのまま糞便中に排泄します。


クレメジンは小さな孔がたくさんあいた炭です。その孔に小さな分子の薬剤が入り込んでしまうと吸収が低下する恐れがるため、添付文書には『他剤を併用する場合，本剤は吸着剤であることを考慮し，本剤との同時服用は避けること．』との記載がされています。
クレメジンはと他の薬剤を併用する場合、他の薬剤服用後30分から1時間間隔をとってクレメジンを服用するようにします。


また、カリメートなど陽イオン交換樹脂も乾燥水酸化アルミニウムゲル、酸化マグネシウム、炭酸カルシウムなどの金属イオン含有製剤を交換する可能性があるため、１時間程度服薬時間をずらす必要があります。

クレメジンとカリメートを併用する場合、

カリメートは高分子であり、クレメジンは金属イオンを含有していないので互いに吸着して効果が減弱する可能性は低いと考えられます。

ただし両剤が処方される慢性腎不全ではこれら2剤の他にも多くの薬が処方されることが多く、それら薬剤との同時服用は避ける必要があります。
例えば、クレメジンとカリメート以外の薬剤を併用するときは、食後に他の薬剤、食後２時間にクレメジンとカリメートという服用時間の調節が必要です。

コンタクトレンズ装着時に影響のある飲み薬

コンタクトレンズを付けたまま目薬をさしてはいけない、というのはよく耳にする話しだと思います。

目薬に含まれる成分が、コンタクトレンズに空いている目に見えない小さな孔に蓄積され、ゆっくりと角膜を傷つけてしまうから、ダメなのです。

これはわかりやすいですね。

参考：目薬とコンタクトレンズのはなし（YG研究会）


ところで、飲み薬にもコンタクトレンズに影響があるものが報告されているのをご存知でしょうか。

飲み薬がコンタクトレンズに与える影響は以下の3つです。

①コンタクトレンズを使用している場合、角膜上皮の障害があらわれるおそれがある。
②ソフトコンタクトレンズが着色することがある。　
③コンタクトレンズがうまく調整されないため、視力・視野の変化、装用時の不快感等がみられる。

①コンタクトレンズを使用している場合、角膜上皮の障害があらわれるおそれがある飲み薬

イミプラミン塩酸塩

イミドール糖衣錠 トフラニール錠

クロミプラミン塩酸塩

アナフラニール錠/点滴静注液

マプロチリン塩酸塩

ルジオミール錠

三環系抗うつ薬、四環系抗うつ薬の一部では、コンタクトレンズ使用により角膜に傷が入りやすい状態になってしまうことがあります。
これは、抗うつ薬の副作用である抗コリン作用により涙の分泌が減ってしまうことによります。いわゆるドライアイの状態になりやすく、それに気づかずコンタクトレンズを装着してしまうと角膜上皮障害をおこすリスクが高まります。
これらリスクのあるお薬を飲む場合は、コンタクトレンズは控えメガネにするほうが良いでしょう。どうしてもコンタクトレンズを使用する場合は、ドライアイにならないように目のケア（ドライアイ用の目薬を点眼する、コンタクトレンズの使用期限を守るなど）が必要です。

②ソフトコンタクトレンズが着色することがある飲み薬

サラゾスルファピリジン

サラゾピリン錠/坐剤

リファブチン

ミコブティンカプセル

リファンピシン

リファジンカプセル

薬の成分により、汗や尿などの体液が着色してしまうものがあります。涙も着色してしまう場合があり、着色した涙を吸着したコンタクトレンズが変色する可能性があります。

対策としては、コンタクトレンズをやめてメガネにするのが手っ取り早いです。しかし、コンタクトレンズを使うのであれば、1Dayや2Weekタイプにして頻回に使い捨てるほうが良いでしょう。また、孔がたくさんあいているソフトコンタクトレンズは吸着しやすいので、吸着しにくいハードコンタクトレンズへ変更することも考えられます。

③コンタクトレンズがうまく調整されないため、視力・視野の変化、装用時の不快感等がみられる飲み薬。

デソゲストレル・エチニルエストラジオール錠

ファボワール錠
マーベロン

ドロスピレノン・エチニルエストラジオール錠

ヤーズフレックス配合錠
ヤーズ配合錠

ノルエチステロン・エチニルエストラジオール錠

オーソ777－21錠
オーソM－21錠
シンフェーズT28錠
フリウェル配合錠
ルナベル配合錠

レボノルゲストレル・エチニルエストラジオール錠

アンジュ
トリキュラー
ラベルフィーユ

原因はよくわかっていませんが、ピル（経口避妊薬）を服用すると角膜の厚さが変化することがあるようで、そこにコンタクトレンズを装着すると目に違和感を覚えたり、不快感が見られます。
実際、ピルを服用されている方から、「目がかすむ」「目がぼやける」「コンタクトが合わない」などの訴えはよくききます。

対策は、メガネに変えることくらいしかありません。コンタクトレンズを使用しても良いですが、ホルモンの影響により涙液が減少してドライアイを起こしている可能性もありますので、ドライアイのケアを必ず行うようにしましょう。

レキサルティとエビリファイの受容体結合親和性のちがい

新しい統合失調症治療薬である
2018年1月ブレクスピプラゾール（レキサルティ）が承認されました。
https://www.otsuka.co.jp/company/newsreleases/20180119_1_1.pdf

2018年4月頃薬価収載される予定です。

レキサルティはアリピプラゾール（エビリファイ）と同じくドパミンD2受容体に対し部分作動薬としてはたらきます。

部分作動薬（パーシャルアゴニスト）とは、受容体に対しフタをして遮断するけども少しだけ刺激もする、とてもユニークな作用です。

エビリファイ　インタビューフォーム

ドパミンD2受容体に対しては同様の作用を示すこの2つの薬の違いを見ていきたいと思います。

レキサルティは5-HT1A 受容体の部分作動薬としてはたらく

ドパミンD2受容体以外への受容体プロファイルが異なります。

エビリファイはD2受容体の部分作動薬であり、5-HT2/5-HT1A受容体のアンタゴニストです。

レキサルティは、D2受容体および5-HT1A 受容体の部分作動薬であり、5-HT2A 受容体に対しアンタゴニストとして作用します。

5-HT1A受容体への刺激作用は統合失調症における陰性症状・認知機能を改善 うつ・不安症状の改善に期待ができます。さらにD2受容体遮断による錐体外路症状の副作用発現の軽減も期待できます。

さらにレキサルティは5-HT2A 受容体に対し高い親和性を持つため、陰性症状や睡眠の質の改善が期待でき、D2受容体遮断による錐体外路症状やプロラクチン上昇の副作用軽減も図れます。

また、α1受容体やH1受容体に対しても親和性が高いのが特徴です。鎮静効果が期待できます（過度の鎮静には注意が必要です）。

レキサルティはエビリファイより不眠が起きにくい

添付文書に記載されている副作用発現率の「不眠」をみてみると、エビリファイは27.1％、レキサルティは5.7％でした。

この違いは、上記の受容体プロファイルで推測ができます。エビリファイにはα受容体やH1受容体に対する親和性が高くなく鎮静作用が弱いのですが、レキサルティではα受容体やH1受容体への親和性が高いことが影響しているのかもしれません。
さらに、レキサルティは睡眠に関連する5-HT2A 受容体に対して親和性が高いことに加え、体内時計（サーカディアンリズム）に影響を及ぼし睡眠に関連すると考えられている5-HT7受容体にも親和性が高いのも関係があるのかもしれません。


まとめ

・受容体プロファイルや親和性が異なる
・5-HT1A 受容体に対しレキサルティは部分作動薬、エビリファイはアンタゴニスト
・レキサルティは5-HT2A 受容体に対する親和性が高め
・レキサルティはα受容体に対する親和性が高め
・レキサルティはエビリファイに比べ不眠や神経過敏が少ない

居宅療養管理指導（薬局関連） 平成30年度介護報酬改定

居宅療養管理指導が訪問人数等に応じた評価へ見直されます。

平成29年度までは「同一建物居住者」の患者か否かで点数が異なっていました。
「同一建物居住者」とは同じ建物（集合住宅、高齢者住宅や施設）に同じ日に訪問した患者のことを指します。

平成30年度の改定では、「単一建物居住者」の人数によって訪問時の点数が変わってきます。
「単一建物居住者」とは訪問した建物内において、当該訪問月に診療した人数のことです。訪問等が「同一日」か否かは関係ありません。

 同一建物居住者と単一建物居住者の違い
＜同一建物居住者＞
当該利用者と同一建物に居住する他の利用者に対して指定居宅療養管理指導事業所の医師等が同一日に訪問診療、往診又は指定居宅療養管理指導を行う場合の当該利用者

＜単一建物居住者＞
当該利用者が居住する建築物に居住する者のうち、当該指定居宅療養管理指導事業所の医師等が、同一月に訪問診療、往診又は指定居宅療養管理指導を行う場合の当該利用者

例）同じマンションに住むAさんとBさんを薬局の薬剤師が訪問するケース
【改定前】
AさんとBさんを別々の日に訪問した場合では、どちらも「同一建物居住者」とは見なされませんので503単位算定できました。
AさんとBさんを同一日に訪問した場合「同一建物居住者」となり352単位算定できました。

【改定後】
今回の改定における「単一建物居住者」（1か月当たりに、同じ建物に居住する何人の患者を訪問しているか）を当てはめると、別々の日にAさんとBさんを訪問した場合でも、同じ日に訪問した場合でも、同様に2人と扱われ、算定できるのは376単位となります。



また、離島や中山間地域等の要支援・要介護者に対する居宅療養管理指導の提供を行った場合の加算が新設されました。

特別地域加算
＝所定単位数の100分の15（新設）
中山間地域等における小規模事業所加算
＝所定単位数の100分の10（新設）
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
＝所定単位数の100分の５（新設）

○特別地域加算：
離島振興法、奄美群島振興開発特別措置法、山村振興法、小笠原諸島振興開発特別措置法、沖縄振興特別措置法等に定める地域に所在する事業所が居宅サービスを行うことを評価するもの

○中山間地域等における小規模事業所加算：
※２：特別地域加算対象地域以外の地域で、豪雪地帯対策特別措置法、辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律、
半島振興法、特定農山村地域における農林業等の活性化のための基盤整備の促進に関する法律、過疎地域自立促進特別措置法に定める地域における小規模事業所（１月当たり延訪問回数が50回以下の指定居宅療養管理指導事業所、５回以下の指定介護予防居宅療養管理指導事業所）が居宅サービスを行うことを評価するもの

○中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算：
特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算の対象地域に居住している利用者に対し、通常の事業の実施地域を越えて居宅サービスを行うことを評価するもの

注１ 在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、指定居宅 療養管理指導事業所の薬剤師が、医師又は歯科医師の指示（薬局の薬剤師にあっては、医師又は歯科医師の指示に基づき、当該薬剤師が策定した薬学的管理指導計画）に基づき、当該利用者を訪問し、薬学的な管理指導を行い、介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供を行った場合に、単一建物居住者（当該利用者が居住する建築物に居住する者のうち、当該指定居宅療養管理指導事業所の薬剤師が、同一月に指定居宅療養管理指導を行っているものをいう。）の人数に従い、１月に２回（薬局の薬剤師にあっては、４回）を限度として、所定単位数を算定する。ただし、薬局の薬剤師にあっては、別に厚生労働大臣が定める者に対して、当該利用者を訪問し、薬学的な管理指導等を行った場合は、１週に２回、かつ、１月に８回を限度として、所定単位数を算定する。

２ （略）

３ （新設）別に厚生労働大臣が定める地域に所在する指定居宅療養管理指導事業所の薬剤師が指定居宅療養管理指導を行った場合は、特別地域居宅療養管理指導として、１回につき所定単位数の100分の15に相当する単位数を所定単位数に加算する。

４ （新設） 別に厚生労働大臣が定める地域に所在し、かつ、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する指定居宅療養管理指導事業所の薬剤師が指定居宅療養管理指導を行った場合は、１回につき所定単位数の100分の10に相当する単位数を所定単位数に加算する。

※ 別に厚生労働大臣が定める施設基準の内容は次のとおり。指定居宅療養管理指導における指定居宅サービス介護給付費単位数表の居宅療養管理指導費のイ⑴及び⑵の注４、ロ⑴から⑶までの注３、ハ⑴及び⑵の注４、ニ⑴から⑶までの注３並びにホ⑴から⑶までの注３に係る施設基準

（略） 

ハ 薬剤師が行う指定居宅療養管理指導の場合にあっては、一月当たり延べ訪問回数が五十回以下の指定居宅療養管理指導事業
所であること。 

（略）

５ （新設） 指定居宅療養管理指導事業所の薬剤師が、別に厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域（指定居宅サービス基準第90条第５号に規定する通常の事業の実施地域をいう。）を越えて、指定居宅療養管理指導を行った場合は、１回につき所定単位数の100分の５に相当する単位数を所定単位数に加算する。