http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=519677&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000196312.pdf
（以下は古い内容です）
平成28年度の診療報酬改定において
「かかりつけ薬剤師指導料」が新設されました。
かかりつけ薬剤師の主な算定要件
- 患者の同意の上、かかりつけ薬剤師として服薬指導等の業務を実施した場合に算定
- 患者の同意は、当該患者の署名付きの同意書を作成（１患者に対して、1薬剤師のみ）
- 患者の同意を得た後の次の来局時以降から算定可
- 当該指導料を算定する薬剤師は、事前に以下を満たしているとして事前届出が必要
・3年以上の薬局薬剤師経験、その薬局に週32時間以上勤務、その薬局に半年以上在籍
・薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定の取得
・地域の行政や関係団体等が主催する講演会、研修会等への参加、講演等の実績
- 手帳等にかかりつけ薬剤師の氏名、勤務先の保険薬局の名称を記載すること
- 患者への服薬指導等はかかりつけ薬剤師が行なうことが原則（他薬剤師では算定不可）
- かかりつけ薬剤師は、患者に対して、かかりつけ薬剤師として行なう業務を行っていること
- 薬歴管理指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料、在宅患者訪問薬剤管理指導料（別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行なわれた場合を除く）と同時に算定不可
算定要件には患者さんに、かかりつけ薬剤師に関する説明を行い同意の上、同意書を作成します。
説明と同意書を1枚にしたものを作ってみました。
参考にしてください。
※これをそのまま使おうとするような意識の低いことはやめましょう。
（使い方）
かかりつけ薬剤師が患者さんに説明を行い、日付と押印をします。
患者さんに同意の署名を頂きます。
コピーをとり、写しを控えとし患者さんに渡します。
原本は薬局で保管します。
(追記)
日本薬剤師会が雛形を用意しています。
http://www.nichiyaku.or.jp/wp-content/uploads/2016/03/h280314_11.pdf
かかりつけ薬剤師指導料（かかりつけ薬剤師包括管理料）に関する同意書（様式例②）
http://www.nichiyaku.or.jp/wp-content/uploads/2016/03/h280314_12.pdf
かかりつけ薬剤師勤務表（例）
http://www.nichiyaku.or.jp/wp-content/uploads/2016/03/h280314_13.pdf
かかりつけ薬剤師の行う業務
- 薬剤服用歴管理指導料に係る業務を実施した上で患者の理解に応じた適切な服薬指導等を行なう
- 患者が服用中の薬剤等について、患者の意向を確認した上で手帳を用いて当該指導等の内容を記載する
- 患者が受診している全ての医療機関を把握し、服用している処方薬や、要指導医薬品等・健康食品等について全て把握するとともに、その内容を薬剤服用歴に記載すること。また、患者が医療機関・他の薬局でかかりつけ薬剤師を有している旨を明示するよう説明すること
- 患者から24時間相談に応じる体制をとり、開局時間外の連絡先を伝える、勤務表を作成して患者に渡すこと（やむを得ない場合は別の薬剤師対応可）５.患者が他の薬局で調剤を受けた場合は、その服用薬等の情報を入手し、薬剤服用歴の記録に記載すること
- 調剤後も患者の服薬状況の把握、指導等を行ない、その内容を薬剤を処方した保険医にその内容を情報提供し、必要に応じて処方提案すること。服薬状況の把握の方法は、患者の容態や希望に応じて、定期的に連絡できるようにすること（電話による連絡、患家への訪問、患者の来局時など）
- 患者に対して、服用中の薬剤等を保険薬局に持参する動機付けのために薬剤等を入れる袋（いわゆるブラウンバッグ）を必要に応じて配布し、その取組の意義等を説明すること。
- 必要に応じて患家を訪問して服用薬の整理等を行なうこと
