医薬品からJANコードが消えてなくなる！？

2012年6月29日の厚生労働省通知「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要領の一部改正について」では、内用・外用剤の調剤包装単位への医薬品バーコード表示の他、販売包装単位のJANバーコード表示に終了期限が設けられました。

現在、販売包装単位の多くはJANバーコードとGS1 Date Barが併記されています。

2013年10月以降工場を出荷する製品に関してはJANバーコードの表示義務はなくなっています。

2015年7月以降はJANバーコードの表示が禁止されGS1 Date Barのみの表示となります。

厚生労働省通知「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要領の一部改正について」
http://www1.mhlw.go.jp/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou/298-1.pdf

既に、特定生物由来製品、生物由来製品及び注射薬（生物由来製品を除く。）のアンプルやバイアル等についてはバーコードが表示されているが、この改正により、内用薬のPTP包装シートや外用剤のチューブ等にもバーコードが表示されるようになる。一方、PTP包装シート100枚入りの箱などの販売包装単位に表示されているJANコードや、これらの販売包装単位の箱が10箱入った梱包段ボール箱等に表示されているITFコードが削除されることになる。

医療機関では医薬品の発注管理や水剤や散剤の監査などにおいてJANバーコードを利用した業務を行っている所も多いと思います。早急に対策を立てたほうがよいでしょう。

薬剤師は、医薬品の安全管理のためにも医薬品に付随している情報の意味を十分理解し、積極的に活用していくべきだと思います。

他の医療関係者を巻き込んで情報システムを用いた医療安全を推進していきましょう。

海外の医薬品添付文書を取得する

アメリカの医療用医薬品の添付文書検索の方法をご紹介します。添付文書のことを英語ではlabelといいます。これを覚えておけば簡単に探しだすことができます。

アメリカの厚生労働省にあたるFDA（米国食品医薬品局）が提供しているデーターベースを利用します。


Drugs@FDA
http://www.accessdata.fda.gov/scripts/ cder/drugsatfda/index.cfm

米国FDA承認薬データベース

検索する薬の名前を入力します。一般名でも製品名でもOKです。もちろん英語で入力してください。（部分一致で検索できます。）

検索結果が表示されます。

調べたい製品をクリックします。

製品名をクリックすると詳細画面に移動します。
Drug Name and FDA Application Number：製品名とFDA管理番号

Label Info：添付文書情報（添付文書を閲覧できるかどうか）

Dosage Form/Route：剤形と投与経路

Strength：用量

Marketing Status：販売状況

Company：販売会社

Label information　をクリックすると添付文書を見ることができます。

Label informationがリンクアクティブになっていない場合は見ることができません。後発品は概ね閲覧できないようです。

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麻黄湯と麻杏甘石湯のちがい

麻黄湯の構成生薬は
麻黄・杏仁・甘草・桂皮です。

麻杏甘石湯の構成生薬は
麻黄・杏仁・甘草・石膏です。

桂皮と石膏が違うだけです。

石膏は身体を冷やす作用があります。
急性熱発で汗をかくことで熱を下げたいときには、通常石膏含有漢方は使用しません。

麻杏甘石湯は熱のない咳や喘息に使用されます。

麻杏甘石湯、同様に麻黄と石膏を含む漢方には、越婢加朮湯、防風通聖散、五虎湯があります。

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麻黄と虚実

漢方処方には麻黄を含むものがおおくあります。代表的なものにカゼ薬で知られる葛根湯や麻黄湯があります。麻黄には解熱、鎮痛そして鎮咳作用があります。

麻黄が合う人は、汗がジワーっと出て症状が治まっていきます。合わない人は、汗が出なかったり、汗が出すぎたりします。また、麻黄には交感神経を刺激する作用があるので、その作用が強く出すぎて、ドキドキやムカムカして不快感が出る人がいます。

漢方で体質の分類に「実証」と「虚証」というのがあります。麻黄が飲める人が実証、飲めないのが虚証という考え方をするのがわかりやすいと思います。この考え方は、薬を選ぶときに役立ちます。

おおむね、実証は「筋肉質な人」、虚証は「華奢な人・水太りな人」が多いです。

最後に、麻黄を含む漢方処方には「麻」という文字が入っていますが、以下の漢方は「麻」という文字が入っていませんが麻黄を含みます。

葛根湯

葛根湯加川きゅう辛夷

小青竜湯

越婢加朮湯

よく苡仁湯

防風通聖散

五積散

神秘湯

五虎湯

また、紛らわしいですが

升麻葛根湯（ショウマカッコントウ）には「麻」がついていますが、麻黄は含みません。

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デベルザ/アプルウェイのSGLT2選択性はSGLT1の2900倍

2014年3月25日現在、日本で承認されたSGLT2阻害薬は成分として4種類あります。トホグリフロジン（デベルザ：興和/アプルウェイ：サノフィ）、ダパグリフロジン（フォシーガ：小野、アズトラゼネカ）、イプラグリフロジン（スーグラ：アステラス、MSD）、ルセオグリフロジン（ルセフィ：大正富山、ノバルティス）。

HbA1c変化量は4成分とも1.0以上低下させ、それぞれ大きな差はありません。

体重変化量に関しても、それぞれ差はなく2.8～3.5kg程度落とすというデータが得られています。

4成分の大きな違いは、SGLT2への選択性に違いが見られるようです。
in vitroですが、SGｌT2阻害剤の阻害活性を調査した文献があります。

Suzuki M et al,.　J Pharmacol Exp Ther 341(3):692.2012

トホグリフロジンのSGLT2に対するIC50は2.9±0.7（nM）でした。これは、SGLT1にIC50の2900分の1の濃度でした。つまり、トホグリフロジンのSGLT2への選択性が2900倍であるということです。

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後発医薬品調剤体制加算のカットオフ値

平成26年調剤報酬改定で新たに設けられた、後発医薬品調剤体制加算のカットオフ値とは。

薬局で調剤した薬剤の数量（規格単位ごと）について、



（後発医薬品あり先発医薬品＋後発医薬品）
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
全医薬品（経腸成分栄養剤・特殊 ミルク製剤・生薬・漢方を除く）



が50%以上であることが新たな施設基準となり、これをクリアしていない薬局は後発医薬品調剤体制加算を算定することができません。


今さら聞けない GE 豆知識（日本ジェネリック医薬品協会）
http://www.jga.gr.jp/pdf/news/N90/JGA-NEWS90-09.pdf



皮膚科や小児科の門前薬局は、後発品あり先発医薬品が少なく、
また、準先発品も多いことからカットオフ値に引っかかりやすくなっています。

※準先発品
昭和42年以前に承認・薬価収載された医薬品のうち、価格差のある後発医薬品があるもの。

アリナミンF糖衣錠

ウルソ錠100mg

プルゼニド錠12mg

ラシックス錠20mg

など

これらは、カットオフ値計算の分母に入りますが、後発品割合の分母には関わってきません。

追記：2015.7.15

カットオフ値の計算方法は、厚生局に提出する届出添付書類に記載されています。

後発品が薬価収載されると、「後発医薬品あり先発医薬品」や「後発品」の数量に影響が出てきます。

つまり、分子の値が変わることがあるのです。

「後発医薬品あり先発医薬品」や「後発品」については厚生労働省のホームページで調べることができます。

いつから、数量に加えてよいかどうかも調べられます。

調べ方はこちら。

■後発医薬品の規格単位数量の割合を算出する際に除外する医薬品

(1)経腸成分栄養剤 

エネーボ配合経腸用液、エレンタール配合内用剤、エレンタール P 乳幼児用配合内用剤、エンシュア･リキッド、 エンシュア･H、ツインライン NF 配合経腸用液、ラコール NF 配合経腸用液、ラコール NF 配合経腸用半固形剤 

(2)特殊ミルク製剤 

フェニルアラニン除去ミルク配合散｢雪印｣、ロイシン･イソロイシン･バリン除去ミルク配合散｢雪印｣  

(3)生薬(薬効分類番号510) 

(4)漢方製剤(薬効分類番号 520) 

(5)その他の生薬及び漢方処方に基づく医薬品(薬効分類番号 590)

 

■2024年診療報酬改定情報

事務連絡「令和6年度薬価改定を踏まえた診療報酬上の臨時的な取扱いについて」（令和6年5月22日）

１ 後発医薬品使用体制加算等に係る要件のうち、当該保険医療機関等において調剤した薬剤の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合（以下「カットオフ値の割合」という。）に係る要件の取扱いについて、令和6年4月の実績から当面の間は、カットオフ値の割合を算出するに当たって、別添に示す医薬品を、調剤した「後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量」に含めて計算しても差し支えないものとする。

なお、本取扱いはカットオフ値の割合の算出に関してのみ適用されるものであり、後発医薬品使用体制加算等に係る要件のうち、後発医薬品の使用（調剤）割合の算出に当たっては、本取扱いは適用されないため、引き続き別添に示す医薬品を含めずに計算すること。

２ １の取扱いについては、１月単位で適用できることとし、外来後発医薬品使用体制加算及び後発医薬品調剤体制加算の施設基準では、直近３月のカットオフ値の割合の平均を用いるとされているところ、当該３月の期間中に１の取扱いを行う月と行わない月が混在しても差し支えない。

３ 後発医薬品使用体制加算等に係る届出については、施設基準通知において新規届出又は辞退について規定されているが、その具体的な手続きに当たっても１の取扱いを踏まえて行うこと。

■関連情報

平成26年度版 後発医薬品数量シェア計算方法

平成26年度 後発品薬価制度はこう変わる

「後発医薬品のある先発医薬品」が増えるタイミング

後発医薬品のある先発医薬品とは

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平成26年度 後発品薬価制度はこう変わる

平成26年度４月の薬価制度改革で、後発品の薬価は先発品薬価との乖離率に応じて、多くても３つに集約することになりました。

後発品については中央社会保険医療協議会で、かねてから「数が多すぎる」「価格のバラツキが大き過ぎる」との批判が出ていました。それを是正するため、平成26年度４月の制度改革で、薬価を最多で３つにするほか、銘柄ではなく、統一名で収載する製品の範囲を広げました。

具体的には、後発品薬価は（1）「先発品との比較で５０％以上」（高薬価群）、（2）「５０％未満３０％以上」（中薬価群）、（3）「３０％未満」（低薬価群）の３つの価格帯に分け、各価格帯に、それぞれ１つの薬価がつきます。

例）アムロジン錠5mg/ノルバスク5mg
【高薬価群】1錠　32.2円
アムロジピン錠5mg「あすか」
アムロジピン錠5mg「DSEP」
アムロジピン錠5mg「明治」
アムロジピン錠5mg「ケミファ」
アムロジピン錠5mg「アメル」
アムロジピン錠5mg「KN」
アムロジピン錠5mg「JG」
アムロジピン錠5mg「タナベ」
アムロジピン錠5mg「EMEC」
アムロジピン錠5mg「MED」
アムロジピン錠5mg「タイヨー」
アムロジピン錠5mg「QQ」
アムロジピン錠5mg「サワイ」
アムロジピン錠5mg「NS」
アムロジピン錠5mg「オーハラ」
アムロジピン錠5mg「日医工」
アムロジピン錠5mg「F」
アムロジピン錠5mg「イセイ」

【中薬価群】1錠　23.2円
アムロジピン錠5mg「CH」
アムロジピン錠5mg「NikP」
アムロジピン錠5mg「NP」
アムロジピン錠5mg「PH」
アムロジピン錠5mg「TCK」
アムロジピン錠5mg「YD」
アムロジピン錠5mg「イワキ」
アムロジピン錠5mg「サンド」
アムロジピン錠5mg「タカタ」
アムロジピン錠5mg「フソー」
アムロジピン錠5mg「マイラン」
アムロジピン錠5mg「科研」

【低薬価群】1錠　12.8円
アムロジピン錠5mg「BMD」
アムロジピン錠5mg「ZJ」

また、
新規後発品の薬価算定ルールも変更になっています。
【旧】先発品薬価の7掛け（収載品目が10品目超は6掛け）
↓
【新】先発品薬価の6掛け（収載品目が10品目超は5掛け）

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周囲の人間がうつ病と向き合うための7つのこと

①うつ病は「病気」であり、自分を責めないよう伝える。

　　　脳の働きが弱くなっている病気なので、本人の性格のせいではありません。

②うつ病という病気のサイクルモデルを理解する。

　　　ストレス、周囲の配慮不足　→　不眠や脳の機能不全　→　ネガティブになる　→ひとりで抱え込み、精神症状や身体症状が生じる。

　　　このような悪循環でうつ病は形成されます。

③治療プランを本人に理解させる。

　　　お医者さんやカウンセラーとよく話して、治療に納得することが大事です。周囲の人も理解しておく必要があります。家族であれば、一緒に病院へ行くとよいでしょう。

④重大な決断は避けましょう。

　　　結婚、離婚、退職、転職などの重大な決断は避けましょう。本人も周りも冷静な判断ができなくなっています。

⑤励まし、気晴らしへの誘いは逆効果です。

　　　できない自分を責めたり、逆に疲れてしまい本人には逆効果です。

⑥本人ができる治療につながることをやらせる。

　　　睡眠リズム、生活リズムの改善など。

⑦過度に楽観視しない、させない。

　　　継続して服薬することや、リハビリなどが必要です。　　　

うつ病は周囲の理解が大切です

うつ病（大うつ病性障害）の特徴と診断

米国精神医学会の診断基準DSM-IV-TRによると、以下に記した9つの症状のうち5つ以上が2週間ほど毎日存在し、かつそれらの内少なくとも一つに「抑うつ気分」もしくは「興味の喪失」があることを、大うつ病としています。

In　Interest　　　興味の喪失 

S   Sleep     　　睡眠障害　

A   Appetite  　　食欲変化、体重変化

D   Depressive　　抑うつ気分

C   Concentration 集中力低下

A   Activity      精神運動焦燥または制止

G   Guilt　　　　 罪責感

E   Energy　　　　気力低下

S　 Suicide　　　 自殺念慮

In SADCAGES　「悲しいゆりかごの中で」と覚えてください。

診断基準にもあるようにこれらの症状が「毎日」存在していなければうつ病には当てはまりません。例えば平日は気分が落ち込み会社を休むが、週末は元気になるなるような、最近の「現代版うつ」はうつ病ではありません。

治療

下の3つのどれか当てはまる場合には、入院をしたほうがよいでしょう。すぐに専門医に相談しましょう。

・自殺未遂などをおこした。 

・休養、療養に適さない家庭環境・病期の進行が早い 

・幻覚妄想などの重度精神症状がある

これら以外の、軽症なものは一般のクリニックでも十分対応可能です。一般的に、心理カウンセリングや薬物療法が治療の柱となります。

薬物療法は抗うつ薬がメインです。抗うつ薬はセロトニン、ノルアドレナリン、ドパミンのトランスポーターの再取り込み阻害によって効果が現れます。第一選択薬として、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI)、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA）、スルピリドがあります。

まずは、1つの抗うつ薬から始めます。少ない量からはじめて、徐々に増やしていきます。症状の改善が見られるまで増量していいきます。効果が出てくるまで2週間程度かかることは覚えておくとよいでしょう。効果が出てくる前に薬をやめてしまうことがないようにしましょう。

症状がひどい場合には、一時的に抗不安薬や睡眠薬などを併用するケースもあります。ただし、依存症や、認知機能障害などの問題点があるので、だらだらと飲み続けることは避けます。

抗うつ薬の副作用について予め理解しておくことが治療を続けていく上で重要です。吐き気や下痢などの消化器症状や、眠気・だるさの頻度は高いです。しかし、飲みだして数日でほとんど治まります。消化器症状の副作用を抑えるためにモサプリド（ガスモチン）が併用されることもあります。眠気の副作用が出ることがありますが、不眠の方には逆に効果的といえます。また、体重増加もおこるものもあるようですが、逆に食欲のない方には有効と言えます。副作用を上手に利用するお医者さんもいらっしゃいます。

アクチベーション症候群という抗うつ薬投与初期や増量の際に起こりうる副作用があります。焦燥感、じっとしていられない、自傷行為、イライラ、躁状態が生じた場合、投与が中止されます。

SSRIの増量や2剤以上の併用などでセロトニン症候群という副作用が起きることがあります。発熱、意識障害、自律神経症状、興奮、焦りなどが生じます。重症例では横紋筋融解症や腎不全に至ることがありますが、めったに起こりません。

肝障害患者さんでは、少ない量のお薬から始めます。腎障害患者さんでは、SNRIは少量から始めます。高齢者では、薬が効き過ぎることがあるので、少ない量で様子を見ます。妊婦では、薬にによる赤ちゃんへのリスクとお母さんの病気のバランスを考えて、薬を使うかどうか決められます。お乳に薬がでてくるので、授乳は避けます。

抗うつ薬の効果として、まずイライラや不安が軽くなります。続いて、抑うつ気分が改善され晴れやかな気分になることが多いです。薬を飲みだして4～8週の時点で十分に量を増やしても効果が見られない場合は、他の薬に替えることがあります。

症状が良くなったからといって、薬をすぐに中止、減量することは再発の危険性を高めます。基本的に症状が良くなってからも4～9ヶ月飲み続ける必要があります。再発例では、2年以上にわたり抗うつ薬を飲み続けることが推奨されています。

脳アミロイド血管症とアルツハイマー型認知症

アルツハイマー型認知症は、
アミロイドβが脳組織に貯まることによって起こると考えられています。
アミロイドβは脳の血管壁にも蓄積します。
この状態を「脳アミロイド血管症」といいます。
アルツハイマー型認知症の90％以上が合併しているといわれています。
この脳アミロイド血管症は、脳の血管に対し悪さをして、
3つの悪影響をもたらすと考えられています。

アミロイドβは脳内の老廃物排出力を低下させる

体内の老廃物は、血管やリンパ管を通って肝臓や腎臓に運ばれていき、
分解されたり、尿と一緒に排泄されます。

小さな老廃物は血管内に入り込み、血流によって肝臓や腎臓に運ばれます。
アミロイドβは固まってしまうと水に溶けにくく、
また大きいので、血管の中に入りません。
そのため他の経路も経由して、最終的に肝臓や腎臓に運ばれていきます。

脳にはリンパ管がないため、アミロイドβなどの老廃物は、
血管壁を形作る平滑筋の中を通って出ていかなければなりません。
そこで、老廃物を運ぶ駆動力となるのが血管の拍動です。
しかし、血管壁にアミロイドβがたまっているとこの拍動は弱まってしまいます。
その結果、老廃物を排出する機能が低下します。

アミロイドβは血管をもろくさせる

アミロイドβが脳の血管壁にたまるにつれて、血管の平滑筋が弱くなってきます。
血管そのものをもろくしているのです。
そのため、脳アミロイド血管症では、脳の血管が破れて、
微小出血とよばれる極めて小さな出血が起こりやすくなります。

脳アミロイド血管症が重症になるほど、脳の血管のあちらこちらで、微小出血が発生します。

微小出血は脳のMRI画像を撮影すれば発見することができます。
微小出血が多発してしまうと神経細胞にも悪影響を及ぼします。

アミロイドβは脳血流量を低下させる

脳の血管壁にアミロイドβがたまると、血液を押し出す血管の拍動が低下します。
そのため血液の流れが悪くなります。
動物実験では、脳の血流の低下が認知機能の低下につながることが知られています。

認知症に対するシロスタゾールの効果

シロスタゾールには、脳の血液循環改善と、
老廃物の排出を改善する2つの効果が期待されています。

シロスタゾールには、血小板のはたらきを抑える以外に、血管の平滑筋にも作用します。
血管の拍動を高める作用があるのです。
この作用ため、シロスタゾールの服用によって頭痛が起こることがあるのです。
しかし、脳の血管の拍動が高めれば、アミロイドβなどの老廃物も排出されやすくなるのです。
これが、脳アミロイド血管症の改善に役立ち、
アルツハイマー病の進行を抑えることにつながると考えられています。

アルツハイマー型認知症のモデルマウスを使った研究では、
シロスタゾールを投与しなかった場合は、アミロイドβが海馬に大量に蓄積していました。
一方、シロスタゾールを投与した場合では、アミロイドβが減少していたことがわかっています。

シロスタゾールは、商品名プレタールという脳梗塞の再発予防などに使われる一般的な薬です。認知症にも使われるようにするためには、
治験を行い多くの患者さんで効果と安全性を確認することが必要です。

これまでの研究では早期にシロスタゾールを使うほど
認知症の進行を抑える効果が期待できるとされています。
しかし、認知症が進んだ状態で投与しても効果が無いことがわかっています。
そのため認知症予防の観点から、「MCI（軽度認知障害）」という、
認知機能が正常よりも低下している認知症予備軍に当たる人を対象に治験が想定されています。

治験は2014年秋以降に国立循環器病研究センターをはじめ東京、三重、京都、大阪、岡山（倉敷）などの医療機関で開始される予定です。


シロスタゾールは認知症に対する新たな治療となるのか
http://yakuza-14.blogspot.jp/2014/03/blog-post_19.html

【2014.07.22追記】

シロスタゾールと認知症の関係についての患者さん説明用パンフレットを作りました。（土橋内科医院　院長ブログ　－心房細動な日々－）

http://dobashin.exblog.jp/20021616/

シロスタゾールは認知症に対する新たな治療となるのか

認知症には2つのタイプがあります

認知症とは、判断力や記憶力といった認知機能が低下して、
日常生活に支障をきたす状態を言います。

認知症の原因は様々あります。
多いのが、アルツハイマー型です。
認知症の65%以上を占めています。
次に多いのが脳血管性の認知症で20%近くを占めています。

アルツハイマー型認知症では、
脳の神経細胞にアミロイドβという老廃物が蓄積して、
神経細胞が壊れるために認知機能が低下すると考えられています。

脳血管性認知症は、動脈硬化によって脳の血管が傷害されて
神経細胞が壊れるために認知機能の低下が起こります。

現在使用されている治療薬

認知症の最大の原因であるアルツハイマー型の治療には、
現在2つのタイプの薬が使用されています。

1つはコリンエステラーゼ阻害薬という神経細胞の神経伝達を活発にする薬です。
具体的には「ドネペジル」「ガランタミン」「リバスチグミン」という薬剤該当します。

もう一つは、NMDA受容体拮抗薬という薬で、
神経細胞の興奮を抑えて神経細胞が壊れるのを防ぐ作用があります。
「メマンチン」という薬剤が該当します。

シロスタゾールと認知症

シロスタゾールは脳梗塞の再発予防や閉塞性動脈硬化症の治療に使われているお薬です。
シロスタゾールは血液を固める血小板のはたらきを抑えて、
血液が固まるのを防ぐ作用があります。副作用には頭痛や頻脈が知られています。

このシロスタゾールの認知症に対する効果を調べる治験が行われました。
ドネペジルを飲んでいる軽度認知症の患者さんを、
ドネペジルだけ飲み続けるグルグループと、シロスタゾールを一緒に飲むグループに分けます。
そして、それぞれのグループに認知機能を調べるための検査
（MMSE：ミニメンタルステート検査）を行ってもらい、
スコアの変化を比較しました。

結果は、ドネペジルだけを飲んでいるグループは、1年間でMMSEスコアが2.3点低下していました。
それに対し、シロスタゾールを一緒に服用していたグループでは0.5点の低下にとどまりました。

シロスタゾールを一緒に服用したグループは、一緒に服用しなかったグループに比べて、
年間低下率が約80％抑えられたことになります。

この研究結果から、シロスタゾールは認知症に効果があるのではないかと、
考えられるようになりました。

Ihara M, et al.,(2014)Cilostazol Add-On Therapy in Patients with Mild Dementia Receiving Donepezil: A Retrospective Study. PLoS One;9:e89516.

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0089516

脳アミロイド血管症とアルツハイマー型認知症
http://yakuza-14.blogspot.jp/2014/03/blog-post_6848.html

むずむず脚症候群の治療

【非薬物療法】

嗜好品を避ける

カフェイン、アルコール、ニコチンなどは、交感神経を興奮させ筋肉に生じる異常感覚を悪化させる可能性があります。できるだけ、摂らないようにしましょう。

温浴やシャワー

ムズムズするノイズは温度を感じる神経と同じ有髄神経線維を通ります。温浴や冷たいシャワーで、ムズムズを冷温感に関する情報に置き換えることで症状が和らぐことがあります。

運動やマッサージ

ムズムズする異常感覚の通り道である脊髄後根細胞は運動やマッサージにより抑制されます。異常感覚の改善が期待できます。

【薬物療法】

様々な作用点の異なる薬剤が臨床現場では用いられています。

プラミペキソールやロチゴチンなどの非麦角系ドパミン受容体作動薬は視床下部のドパミン神経系に作用し、有効性を示します。ただし、吐き気、眠気、めまいや疲労感などの副作用に注意が必要です。

むずむずする症状が日中にも出現する場合には、1日にわたり安定した薬の効果が期待できる貼り薬のロチゴチンが適しています。

血中フェリチン値が低下している場合はドパミンの産生に関与する鉄が少なくなっていることを表します。この場合、鉄の補充療法が行われます。

むずむず脚症候群の中でも脚の痛みを訴える場合に有用とされているのがガバペンチンエナカルビルです。これは、抗てんかん薬であるガバペンチンのプロドラッグとして開発されたおのです。皮質感覚野の感受性亢進を抑えると考えられています。さらに、ガバペンチンは睡眠を増加させるとの報告があり、むずむず脚症候群の睡眠不足に対する効果も期待されています。

治療初期段階やどうしても眠れない場合には睡眠の質を改善する目的でベンゾジアゼピン系睡眠薬のクロナゼパムやニトラゼパムが使用されます。根本的な症状緩和には不向きです。

むずむず脚症候群の特徴
http://yakuza-14.blogspot.com/2014/03/blog-post_16.html


脚がむずむずするメカニズム
http://yakuza-14.blogspot.com/2014/03/blog-post_17.html

排卵期が唾液で分かる？

「プチアイビス」や「レディデイ」など唾液で排卵期が分かることを謳い文句にした器具があるのをご存知でしょうか。これらの器具は高倍率の唾液観察用小型拡大鏡です。つまり、排卵期予知器具でも医療機器、検査薬、医療用品、ではありません。言ってしまえば唾液観察に使い勝手のよい高性能虫眼鏡です。従って避妊を目的にする場合、使用してはいけません。


本当に唾液を観察するだけで、排卵期が分かるのか、その真偽は定かではありません。今現在研究が進められているところです。しかし、不妊に悩む方々にとってはこのような怪しい器具にも頼らざるをえないくらい藁にもすがる思いだとお察しします。

どういう原理で排卵期が分かるのか、使用にあたって注意する点は何なのかよく勉強して、理解した上で購入されることをおすすめします。

月経周期と唾液の関係について説明します。

一般的に月経周期は平均して２８日です。月経周期の中間の１４日前後に黄体結成ホルモン（LH）、卵胞ホルモン（エストロゲン）の体内増加と供に排卵がおこります。排卵日の前後1週間（排卵期）は受精率が高い事が知られています。一般的に知られている排卵期の変化には、基礎体温の変化があります。実はそれと同時に、分泌液にも変化が現れるといわれています。唾液はこの分泌液のひとつであり、ホルモンの増加とともに、その粘着性が高まります。これは唾液の結晶構造が変化しているからだと言われています。


排卵期の唾液を乾燥させ、顕微鏡や拡大鏡で観察するとシダ植物の葉のような繊維状の形が確認できます。




その後は斑点状になります。



又 中間期にはシダ状と斑点状が入り混じった混合状態も見られます。


使い始めの1ヶ月間程は、唾液結晶模様の違いを理解する為にも、毎日繰り返し続けて観察する事をオススメします。唾液は喫煙、アルコール、薬物、食べ物に影響を受ける事があります。観察前2時間以上は飲食を控えるか朝起きた瞬時に観察する事をオススメします。


【使い方のポイント】

・ピントを上手に合わせる。

　　　個々の視力によりピントを合わせて、蛍光灯、照明に向けて観察すると合わせやすいです。

・唾液をよく乾燥させる。

　　　唾液が完全に乾いていないと、細かい結晶模様が正確に観察できません。

　　　ルーペに唾液を満遍なく着けて、そのまま１０分以上放置して観察してください。




※排卵期と排卵日は似ていますが違います。

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脚がむずむずするメカニズム

むずむず脚症候群において脚を動かしたくなるメカニズムは、まだよくわかっていません。

現在有力なのはドパミン仮説です。

安静にしていても骨格筋は微かに動いています。そして、電気信号となるノイズを生じています。骨格筋が発するノイズは、有髄神経線維を通り脊髄後根細胞を経由して皮質感覚野に到達します。

通常、A11と呼ばれる視床下部のドパミン神経核によって脊髄後根細胞は抑制され、ノイズが皮質感覚野まで到達しません。

ドパミン神経の機能が悪くなったり、鉄の利用ができずドパミン産生が低下したりすると、脊髄後根細胞を抑制する機能が低下し、むずむず脚症候群が起こると考えられています。




むずむず脚症候群の特徴
http://yakuza-14.blogspot.com/2014/03/blog-post_16.html


むずむず脚症候群の治療

http://yakuza-14.blogspot.com/2014/03/blog-post_759.html

むずむず脚症候群の特徴

むずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群、restless legs syndrome:RLS）の国際診断基準によると、むずむず脚症候群には以下の4つの特徴があります。

1．脚を動かしたいという不快な異常感覚。

2．その異常感覚が安静にしていると起こる、あるいはひどくなる。

3．運動するとよくなる

4．日中より夕方、夜間に悪くなる。

国際レストレスレッグス症候群研究グループ

http://irlssg.org/

むずむず脚症候群の患者数は日本では2～5％と考えられています。

欧米では5～15％程度です。不眠症や睡眠時無呼吸症候群に次いで頻度が高い疾患です。

患者さんの約6割にはその家族にも病気の兆候がみられ、関連する遺伝子が存在することも示唆されています。

脳血管障害、パーキンソン病、多発神経炎も一緒に発症することもあります。

また、慢性腎不全、透析患者、鉄欠乏性貧血、妊娠中など、鉄の欠乏が起こりやすい状態で多くみられています。

また、むずむず脚症候群は女性に多く、歳がいくにしたがい、その有病率の増加傾向がみられます。

むずむず脚症候群では様々な不眠がおこります。入眠障害や中途覚醒の割合が多いです。不眠のため夜に十分な眠りが確保されないので日中の眠気が生じてしまいます。

むずむず脚症候群に多いのは、

不眠のために異常な感覚が生じているのだと勘違いされている点です。

こういう人は、病院に行っても「夜眠れない」とだけ言って、脚の不快感を訴えることはしません。

病院では脚の不快感について詳しく説明するようにしましょう。

不眠症だから脚がムズムズするのではありません。

おかしいなと思ったら

神経内科や心療内科、睡眠治療を行っている内科を受診しましょう。



脚がむずむずするメカニズム
http://yakuza-14.blogspot.com/2014/03/blog-post_17.html

むずむず脚症候群の治療
http://yakuza-14.blogspot.com/2014/03/blog-post_759.html

ウルティブロを誤って飲み込んでしまった。

ウルティブロはカプセル剤なので、患者さんが誤って飲み込んでしまう危険性があります。

成分であるインダカテロールのバイオアベイラビリティーは高くないので、吸収率は吸入時の半分であるという報告があります。しかし、特にCOPD患者さんは高齢の方が多いという点を考慮すると交感神経刺激作用による心血管系の有害事象には気をつけなければいけません。万が一飲み込んでしまった場合にはすぐに医師・薬剤師に相談するようにしましょう。薬剤師としては「心臓がドキドキする、脈が飛ぶような感じがする」という訴えには十分注意しましょう。

グリコピロニウムもバイオアベイラビリティは高くなく、内服した場合約5％との報告があります。グリコピロニウムが体内に入る量は50μg×5%＝2.5μgと推測できます。4～8mg/day投与で胃薬としても使用されているのでほぼ影響はないものと考えられます。

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妊娠糖尿病 薬剤師のできること

妊娠糖尿病とされた患者さんは分娩後1～10年の間に約20％が明らかな糖尿病と診断される傾向にあるそうです。

妊娠糖尿病にかかったことがある人は赤ちゃんを産んでからも油断せず、積極的に生活習慣を改善し、糖尿病を発症しないように努めることが大切です。

そこで、薬剤師は何ができるか考えてみましょう。

①妊娠前の葉酸接種の呼びかけ

厚生労働省は、妊娠前の女性や妊産婦に、葉酸の摂取が胎児の先天性異常の発生率を低減すると発表し、1日400μgの摂取をすすめています。

②血糖管理

赤ちゃんやお母さん自身の合併症を防ぐためには、妊娠中の血糖コントロールをよい状態にすることが必要です。できるだけ健常の妊婦さんと同じ血糖値を目標に治療を行ないます。

③体重管理の重要性の説明

正常妊娠の妊娠中の体重増加目標は、妊娠前の肥満の程度によって異なります。肥満度が標準的な人（BMI18.5～25）は7～12kg、やせの人（BMI18.5未満）は9～12kgの体重増加が勧められています。この程度の体重増加が、お母さんの体の異常が最も少なく、胎児の正常な発育と最も関連していることがわかっています。一方、妊娠前に肥満であった人（BMI25以上）は、血圧や血糖値の異常などと関連が深く個別に対応することになっていますが、概ね4～6kgの体重増加が目標とされます。

④糖尿病合併妊娠の場合は糖尿病性網膜症になりやすいので妊娠中の眼科受診を促します。

⑤産後も考慮した食療法の説明

⑥授乳による2型糖尿病のリスク低下の説明

⑦産後は年1回の定期検査

ブドウ糖負荷試験が正常であっても検査を受けることが重要です。

妊娠中に使用可能な糖尿病治療薬で安全性の確認されているのはインスリン注射だけです。経口糖尿病薬について、日本糖尿病学会では推奨できないとしています。今後患者さんにとって治療薬の選択肢が広がることを期待します。

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スボレキサント 新規作用機序不眠症治療薬

スボレキサント（Suvorexant,MK-4305：MSD）は
デュアルオレキシン受容体拮抗薬（DORA)と呼ばれる新規作用機序の不眠症治療薬です。

商品名はベルソムラ錠を予定。

（追記：2014年9月承認されました）

オレキシンは
発見当初、食欲に関係する脳内の物質として考えられていました。

ところが、このオレキシンを全く作り出せないマウスを作製したところ、
そのマウスがナルコレプシーに似た症状を示しました。

更に研究が進むと、ヒトのナルコレプシー患者の脳脊髄液で
オレキシンの量が非常に減少していることがわかりました。

つまり、ナルコレプシーの病因としてオレキシンの欠乏が証明されたのです。

ナルコレプシー患者さんは症状として、日中の過度の眠気に加えて、
睡眠麻痺、悪夢、入眠時幻覚、カタプレキシーを起こします。
つまり、オレキシンが覚醒状態の維持や睡眠状態お安定化に関わっていることが
わかると思います。


過度の睡眠を逆手に取って、不眠治療に応用できないかと考えられたのが、
オレキシン受容体拮抗薬のスボレキサントです。


第三相臨床試験の結果

2879人をプラセボ、低用量群、高用量群の3群に分けました。
3～12ヶ月間追跡投与を行いました。

結果、高用量群（高齢者15mg、非高齢者20mg）では総睡眠時間が20分以上有意に延長し、
中途覚醒時間は減少しました。
更にその効果は試験終了の12ヶ月間持続しました。

有害事象としては、眠気、倦怠感、口渇などの出現率が高く、
悪夢や入眠時幻覚、睡眠麻痺がわずかながら報告されました。
また、気になる事象として自殺念慮が認められています。

一方、睡眠薬の代表とされるベンゾジアゼピン系睡眠薬でみられるような
断薬時の反跳性不眠（いわゆるリバウンド）や退薬症状（禁断症状）はありませんでした。


その他の特徴として
半減期は12時間程度と長いけれど、持ち越し効果は少ないとされています。



Slides for the May 22, 2013 Meeting of the Peripheral and Central Nervous System Drugs Advisory Committee
http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/PeripheralandCentralNervousSystemDrugsAdvisoryCommittee/UCM354215.pdf

【追記：2014.11.25薬価収載】

錠剤が粉砕された状態での薬物動態解析、有効性試験、安全性試験は実施されていません、

つまり、その有効性・安全性を評価する情報は存在しないのです。 

以上の理由により、本剤の粉砕投与は推奨されません。

 光及び湿気を避けるため、PTP シートのまま保存し、服用直前に取り出すようにしましょう。

また、錠剤に割線が入っていないので、分割することはできません。

平成26年度診療報酬改定 未妥結減算 ポイント確定版

妥結率が低い場合は、医薬品価格調査の障害となるため、毎年9月末日までに妥結率が50％以下の保険薬局及び医療機関について、基本料が減点されます。 


【診療報酬】
■許可病床が200床以上の病院において、妥結率が低い場合は、初診料・外来診療料・
再診料の評価を引き下げる。 
　
　初診料 209点（妥結率50％以下の場合） 〔通常：282点〕 
　外来診療料 54点（妥結率50％以下の場合） 〔通常： 73点〕 
　再診料 53点（妥結率50％以下の場合） 〔通常： 72点〕 

【調剤報酬】 
■保険薬局において、妥結率が低い場合は、調剤基本料の評価を引き下げる。 
　
　調剤基本料 31点（妥結率50％以下の場合） 〔通常： 41点〕 
　調剤基本料の特例 19点（妥結率50％以下の場合） 〔通常： 25点〕

※許可病床が200床以上の病院及び保険薬局においては、年に１回妥結率の実績について、地方厚生局へ報告する。

ポイント

・妥結とは、取引価格が決定していることをいいます。
ただし、

スーグラ錠の粉砕可否

スーグラ錠25mgの粉砕品を温度、湿度の異なる3条件及び1000Lxの光照射時の安定性を確認したデータがあります。

性状については、

5℃・59％RH及び25℃・75％RHにおいて、30日間まで変化を認めませんでした。

30℃・92％RHにおいては、7日から30日間まで吸湿による凝集が認められました。

光条件においては30日間で微黄色の変化を認めました。

定量値の変化については、

すべての条件で30日間までは変化が認められなかったというデータがあります。

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勃起不全（ED）治療薬の使い分けを医者に聞いてみた。

勃起不全（ED）の患者さんに対する治療としてホスホジエステラーゼ5阻害薬（PDE5阻害薬）が主に用いられています。シルデナフィル（バイアグラ）、バルデナフィル（レビトラ）、タダラフィル（シアリス）の3種類を日本では使うことができます。

ドクターがどのように使い分けをしておられるのか、お話を聞く機会がありました。

バイアグラ50mgに対し、レビトラ10mg、シアリス10mgが同等の効果があるとされています。

はじめてこれらの薬を使う人の用量は、バイアグラですと50mg。レビトラ10mgかシアリス20mgが処方されます。副作用があれば減量、効果が弱ければレビトラ20mgかシアリス20mgが勧められます。

「飲んだけど効果がなかった」と訴えて来られる方がいらしゃいます。よくよく話を聞いてみると1回飲んだだけで効果がないと決めつけている人がほとんどです。

本当の効果は4～8回は使ってみないと分かりません。

副作用は、ほてりや頭痛などが5～10人に1人の割合で出てくるそうです。

効果時間はバイアグラ、レビトラが服用後1～4時間程度です。シアリスは1～4時間強い効果があり、その後36時間継続します。

PDE5阻害薬は期待する効果が出るまでに時間がかかります。性交渉の直前に薬を飲んでも十分な効果は得られません。行為を行う時間を逆算して前もって薬を飲んでおく必要があります。

このあたりが、薬を選ぶポイントになるようです。

性交渉のタイミングが読める人には、バイアグラやレビトラ。

タイミングが読みにくい人にはシアリスが選択されるようです。

よくわからない人には、3種類の薬を数錠ずつ処方することもあるようです。

3種類に共通する使用禁忌は硝酸薬（ニトロ）を投与中の患者さんです。レビトラはCYP3A4を強く阻害する薬剤、抗不整脈薬（クラスIAまたはクラスⅢ）も併用禁忌です。

心筋梗塞（6ヶ月以内）、低血圧（90/50mmHg以下）、高血圧（170/100mmHg以上）、脳梗塞・脳出血（6ヶ月以内）、肝硬変などの病気をお持ちの方は使うことができません。

イメージとして心筋梗塞を患ったことがある人には使えないというのがありますが、最終発作からある程度時間が経っていて硝酸薬も使わず症状も安定しているのであればPDE阻害薬をしようできる場合もあります。お医者さんに相談してみましょう。

デベルザ/アプルウェイの日本人に対する安全性と有効性

SGLT2を高選択的に阻害するトホグリフロジン（デベルザ/アプルウェイ）は、１日１回投与で腎尿細管でのブドウ糖の再吸収を阻害することで血糖値依存的におしっこの中に糖を排泄させます。これにより血糖降下作用を発揮することから、低血糖を起こしづらいと考えられています。他の糖尿病治療薬でコントロール不十分なかたへの追加使用も期待される新規薬剤です。

今回、トホグリフロジンの日本人に対する効果を調べた試験を紹介します。

Long-term safety and efficacy of tofogliflozin, a selective inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, as monotherapy or in combination with other oral antidiabetic agents in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus: multicenter, open-label, randomized controlled trials.

Expert Opin Pharmacother. 2014 Feb 11. [Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24512053

コントロール不良の2型糖尿病患者を対象とした試験です。

以下にそれぞれトホグリフロジン20mg/日または40mg/日を投与しました（52週間）。

①食事療法・運動療法、

②食事療法・運動療法+1種類の既存経口糖尿病治療薬

有害事象とHbA1cや体重の変化を調査しました。

結果は

トホグリフロジン投与52週時のHbA1c変化は20mg/日単独と40mg/日単独に差はありませんでした。

また、HbA1c低下について併用薬による差はありませんでした。

試験期間中、臨床的に重大な有害事象はありませんでした。有害事象による治療中断は、3.1～5.7％でした。

52週間のトホグリフロジン20mg/日、40mg/日は、単独でも併用でも有害事象は比較的軽いものでした。また、血糖コントロールは52週間にわたって持続的に効果を発揮していました。

トホグリフロジンが20mgの1規格のみなのは40mgで差がなかったからなんですね。

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タケプロンの後継品 ボノプラザン（タケキャブ）

ボノプラザン（vonoprazan）とは、
武田薬品工業が開発したカリウムイオン競合型アシッドブロッカー
（potassium competitive acid blocker :ＰｰＣＡＢ）と呼ばれる酸分泌抑制薬です。

製品名
タケキャブ錠10mg、同錠20mg

2014年12月26日承認されました。

2015年2月24日薬価収載されました。

2015年2月26日発売です。

【作用機序】

胃酸は、胃壁細胞に多数存在する胃酸分泌細胞によって分泌されます。
胃酸分泌は胃プロトンポンプ（H+,K+-ATPase）と呼ばれる酵素が大きく関与しています。
このポンプがはたらくためにはカリウムイオンが必要になるのですが、

ボノプラザンは
プロトンポンプをカリウムイオンと競合的なかたちで阻害することにより胃酸分泌抑制効果を発揮します。
既存の胃酸分泌抑制薬（PPIやH2ブロッカー）とは作用機序が異なります。。

※厳密には、PCABもプロトンポンプを阻害するのでPPIに分類できます。

【特徴】

・カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium competitive acid blocker :ＰＣＡＢ）という世界初の物質です。

・ランソプラゾールと比較して早く作用発現がみられました。

・弱塩基性の脂溶性の高い物質です。

・胃壁細胞への高い蓄積性を持っています。そのため、長く強力な酸抑制効果が期待できます。

・食事の影響を受けないお薬です。

・CYP2C19に対する影響はありません。

・日本において承認申請中です「ＴＡＫ－４３８」（2014年2月28日）

（追記）
ボノプラザンは、小腸で吸収されず胃でダイレクトに作用するかのように
記載している誤った情報を流しているサイトがあります。

ボノプラザンは、小腸で吸収されます。
全身をめぐり胃へ到達し、胃の壁細胞へ集まります。

他のPPIとの違いは、胃の壁細胞で酸による活性を受けるか受けないかです。
ボノプラザンは酸による活性を受けないので
効果が早く発現します。


既存のPPIとボノプラザンのちがいをまとめました。
▶▶タケキャブとタケプロンのちがい

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