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2014年2月27日木曜日

子宮頸がん予防ワクチン 諸外国の状況





世界では120異常の国々で子宮頸癌予防ワクチン(HPV)は承認され、接種されています。WHOは2013年6月13日に、GACVS(ワクチンの安全性に関する諮問委員会)をとおして子宮頸がんワクチンの安全宣言をしています。

WHOの公式声明「HPVワクチンに関するGACVSの安全性最新情報」の日本語訳(医療ガバナンス学会)


2013年6月19日に米国CDC(疾病対策予防センター)は14~19歳女子のヒトパピローマウイルス感染率が56%減少したとして、子宮頸がん予防ワクチンの有効性を発表しています。

New study shows HPV vaccine helping lower HPV infection rates in teen girls Press(CDC Press Release 2013.06.19)

子宮頸がんのウイルス感染、予防ワクチンで56%低下(Bloomberg 日本版)


さらに2013年8月2日には国際産科婦人科連合(The International Federation of Gynecology and Obstetrics:FIGO)も1億7500万例の接種経験から子宮頸癌予防ワクチンの安全性を表明しています。

Safety of HPV vaccination: A FIGO statement


このような中で、日本は子宮頸がん予防ワクチン接種の勧奨を中止しています。

2013年4月1日から子宮頸がん予防ワクチンが定期接種化されました。しかし、マスコミによる副反応報道などの影響により、2013年6月14日になって厚生労働省が当面このワクチンの接種を勧奨すべきではないと各都道府県宛に勧告しました。その結果、事実上接種が止まっています。

マスコミが行った報道は、有害事象として接種した上腕ばかりでなく四肢の痺れと疼痛のため歩行困難を訴える複合性局所疼痛症候群(complex regional pain syndrome:CRPS)発症したというものです。

CRPSの発症はこれまでに風疹とB型肝炎の予防接種でも経験され、ワクチンの成分が原因で起こるものではなく、外傷や注射針などの刺激で発症すると考えられています。

子宮頸癌予防ワクチンでのCRPSの発症は、2013年3月31日までに世界的には1億5000万例への接種で5例発症しているとの報告があります。一方、日本では850万例への接種で5例発症したとの報告がありますが、専門家の評価では1例を除きCRPSは否定されています。

第1回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会配付資料


子宮頸癌予防ワクチンはこれまでの他のワクチンと異なり、皮下注射ではなく筋肉注射によって行います。また、局所に炎症を惹起して抗体産生を促す方法なので、注射箇所に多少の疼痛を伴います。このような生理的とも言える疼痛も含めて有害事象が過剰に宣伝されているように思われます。


厚生労働省は真の副反応と頻度を把握するため、主要病院に指示して調査を行っています。2013年11月と2014年1月に厚生労働省は検討部会を開催し、見解を取りまとめました。

1.海外においても同様の症例報告はあるものの、ワクチンへの安全性への懸念とは捉えられていない。
2.症状のメカニズムとして、心身の反応によるものである。
3.局所の疼痛や不安などが反応を惹起したきっかけとなったことは否定できないが、1ヶ月以上経過して発症した症例は因果関係を疑う根拠に乏しい。
4.慢性に経過する場合は接種以外の要素が関与している。


以上の見解に対応して、日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会、日本婦人科腫瘍学会ならびに「子宮頸がん制圧をめざす専門家会議」が早期の接種再開を促す要望書を提出しています。


日本では、新しいワクチンが開発されると有害事象が大きく報道される風潮があります。百日咳や風疹の予防接種がそうでした。ワクチンを中止した結果、百日咳では1万人以上との患者報告があり、風疹では人有の風疹罹患者が
増加しているのが現状です。専門学会では、今回の接種勧奨の差し控えがなければ、これまでに2万例の子宮頸がん発症と、5000例の子宮頸がん死亡を防ぎ得たであろうと推計しています。

平成25年度第7回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、平成25年度第8回薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会 資料

2014年2月26日水曜日

新花粉治療「シダトレン」は実は簡単じゃなかった



新しい花粉症治療薬が登場するとマスコミで大きく騒がれています。その、治療薬が「シダトレンスギ花粉舌下液」鳥居薬品から2014年6月に発売される予定です。

TVなどでは、まるで夢の薬のように、だれでも簡単に使えて効果があるように大々的に騒いでいますが実はそんなことはありません。

このお薬がどんなものかというと、スギ花粉を少しずつカラダに入れて、カラダにスギ花粉を敵ではないよと認識させるものです。アレルギーのある人にアレルギー物質をふくませるので、極端な例ですが、蕎麦アレルギーの人が蕎麦を食べるようなものです。発生頻度は少ないようですが、アナフィラキシーショックを起こす危険もあります。
ショックを起こした時すぐ対応できるようにお医者さんから「患者携帯カード」が配布されます。しっかり携帯しましょう。

投与方法は、

2014年2月25日火曜日

がん疼痛治療剤 タペンタドール




タペンタドールはヤンセンファーマが国内で開発しているがん性疼痛治療剤です。製品名はタペンタ錠25mg・50mg・100mgで、3種類の規格が発売される予定です。「中等度から高度の疼痛を伴う各種がんにおける鎮痛」を効能・効果とされる予定です。申請中の用法は「1日50~400mgを2回に分けて経口投与する。症状に応じて適宜増減する」です。

2014年2月24日月曜日

卸との価格交渉は税抜きがお得?



※一般の方には、まったく関係ない話題で恐縮です。

みなさんは、薬価には消費税分が含まれているのをご存知でしょうか。
公定価格ゆえ実感がないとは思いますが、薬価には消費税が含まれます。

医療の消費税問題と日本医師会の考え方(日本医師会)



薬局や医療関係者の皆さんは、医薬品の価格交渉は
「税込み薬価」でやってますか?「税抜き薬価」でやっていますか?

2014年2月21日金曜日

レスキュー麻薬の投与間隔



ドクターからの質問

オプソのレスキューは投与間隔に縛りはあったっけ?

血糖測定器を埋め込んだコンタクトレンズ



グーグルが血糖測定器をコンタクトレンズへ埋め込むことに成功したようです。
Introducing our smart contact lens project(グーグル 2014年1月16日)

涙に含まれる糖を測定するというもの。

涙に含まれる糖濃度と血糖値は相関があることは知られていました。
ウサギを使った実験では
食べ物を口から摂取した時に上昇する血糖値に比べて
涙の糖濃度が15分から20分遅れで追従したというデータがあります。
ウサギは人より涙の分泌頻度が少ないので、ヒトでは5分程度の遅れだろうといわれています。

(民谷栄一 2007, Biosensor Development with Advanced Science and Technology)


涙の糖濃度は血液に比べ30~50分の1程度です(10分の1という文献もあり)。
開発したコンタクトレンズは、1秒ごとに涙の糖濃度を測定します。
低血糖や高血糖が起きている場合には、微小なLEDライトで知らせる機能も付ける予定だそうです。

実用化が待たれます。 

グーグルのサイトでは、コンタクトレンズの製品化を共同で行うパートナー企業を探しています。


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間に合うのか未妥結減算ルール



2014年2月に答申されたルールでは4~9月の妥結率が50%未満の調剤薬局の調剤基本料が下げられます。

ルールの運用はできるのでしょうか。

薬局ごとに50%で妥結したかどうか、誰がどのデータを使って申請するのでしょうか。
卸のデータ?薬局のデータ?どこに提出するのか。

当局がどう監視、監督できるのか。
国?厚生局?

薬局ごとの妥結率をどう見るのでしょうか。
グループ調剤などは店舗ごとに価格交渉している例は少ないと思います。
一括で価格交渉している場合はどうするのでしょうか?
共同仕入れの場合は?

わからないことだらけです。
3月の正式発表を待つしかありません。

準備の時間が9月末までというのは相当無理がありますね。

2014年2月19日水曜日

未妥結減算ルールのなぜ



なぜ、薬局や病院は妥結(価格の決定)が遅いのでしょうか。
妥結が遅れるほど納入価を卸が安くする傾向がこれまであったからです。
妥結を遅らせるほど薬局や病院が有利にならないよう、2012年度から卸が方針転換し、価格交渉に厳しい姿勢で臨むようになりました。
今回の改訂で卸と薬局・病院が力比べをしているところに国が口を出したというかたちになりました。
ですから薬局や病院から文句がでてきているのです。

ただ、薬の値段(薬価)は市場実勢価格に基づいて決まる制度です。これは、医療機関や薬局に対する実際の販売価格を調査し、
その結果に基づき定期的に改定する制度です。未妥結状態が続いているということは、調査自体の信頼性自体が揺らぐことになります。
そのため薬価を決める国としては、この制度を円滑に進めるなど医療制度全体を考えた時に、
ルールの導入はやむをえないものでしょう。

ただ、公定価格の決め方に薬局や病院が協力しているのだから、今回のような罰則でなく適切に対応したところにインセンティブを与えて評価してもよかったのではないかと思います。
しかし、診療報酬の財源が限られた今回の改定では、こういう形になってしまったのも仕方ないのかもしれません。。

薬局や病院の中には「何でわれわれが苦労しなければならないのか」との意見はあるようです。
確かに価格交渉という点だけ見れば卸に有利ということになるでしょうが、一概に何でもかんでも卸が有利だとは考るのは控えたほうがよいでしょう。

そもそも、なぜ妥結しなければならないかということを考える必要があります。
公定価格である薬価の元となる市場実勢価格を把握するため行う薬価調査が、妥結率が低いことでいいかげんになっては困ります。

今後は、入札制の導入など価格交渉の行われ方も変わってくるでしょう。ごねて得する時代は終わります。
ゆがんだ商習慣が見直されることを期待します。

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2014年2月16日日曜日

漢方に副作用はないからダイジョウブ?



漢方でも副作用は稀にあります。

代表的なものに生薬の甘草による「偽アルドステロン症」というものです。偽アルドステロン症とは高血圧、浮腫、低カリウム血症が症状として現れます。

甘草が1日量で2.5g以上になる時は注意したほうがよいでしょう。
例えばこむら返りなどで処方される芍薬甘草湯には1日量で6gもの甘草が含まれます。長期に飲み続ける場合は血圧のチェックを忘れずに。また、むくみが出てきたら薬剤師さんやお医者さんに相談しましょう。

【甘草含有量が多い漢方処方】
芍薬甘草湯(シャクヤクカンゾウトウ)
甘麦大棗湯(カンバクタイソウトウ)
小青竜湯(ショウセイリュウトウ)
人参湯(ニンジントウ)
五淋散(ゴリンサン)
炙甘草湯(シャカンゾウトウ)
芎帰膠艾湯(キュウキキョウガイトウ)
桂枝人参湯(ケイシニンジントウ)
黄連湯(オウレントウ)
排膿散及湯(ハイノウサンキュウトウ)
桔梗湯(キキョウトウ)
半夏瀉心湯(ハンゲシャシントウ)

甘草はいろいろなものを調和する作用があると言われ、医療用の漢方には100種類近くの処方にしようされています。また、仁丹などの医薬部外品や健康食品にも含まていることがあります。漢方薬を数種類飲まれている場合は一度薬剤師さんに相談してみると安心です。





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2014年2月15日土曜日

SGLT2阻害薬に向く人向かない人





SGLT2阻害薬に向く人のポイントは3つあります。


  1. メタボな太り気味の2型糖尿病の方。
  2. 運動療法も食事療法も効果がなく、今飲んでいる経口血糖降下薬で効果が不十分な方。
  3. 糖尿病と診断されて日の浅い方。


1つ目についてはSGLT2阻害薬は体重を減らす効果があるようなので、痩せ気味の人だと筋力まで落ちてしまい他の病気になりやすくなります。

一方、太り気味の方だと血糖や脂肪を減少させるメリットがある他,血圧や中性脂肪の低下作用も確認されているからです。BMI25以上が目安です。


2つ目については今までのどの経口血糖降下薬とも異なる作用メカニズムですので,どの薬と組み合わせても上乗せ効果が期待できます。


3つ目については、薬を飲んで血糖値が下がってくると体は肝臓で脂肪を分解して糖を作ります。

そのとき副産物としてケトン体というものが産生されケトアシドーシスというよくない症状が起きることがあります。

2型糖尿病を長く患っている方の中には,インスリン分泌が非常に低い症例も含まれています。

こうした患者さんではもともとケトアシドーシスを起こしやすいと考えられ,SGLT2阻害薬投与によりさらにリスクが高まる可能性が除外できません。

そのため,膵臓がまだまだ元気でインスリン分泌能が保たれている患者さんがが適していると考えられます。






投与に向かない人

  1. ご高齢の方 
    脱水や体重減少のため。
    夏は特に心配。
  2. 脳卒中、心筋梗塞にかかったことがある人
    脱水により血がドロドロになりやすく、血管が詰まりやすくなる可能性があります。
  3. 痩せ型のヒト
    体重減少作用で、筋力まで落ちてしまう危険性があります。
  4. 尿路・性器感染症になったことがある人
    おしっこに細菌の餌となる糖を多く排泄することになるので感染症のリスクが高まります。
  5. 糖尿病歴が長い人。
    膵臓が弱っている可能性があり、ケトアシドーシスのリスクが高いため。



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2014年2月14日金曜日

ロタウイルスQ&A



ロタウイルスのQ&Aが厚生労働省のホームページに掲載されました。
今までなかったのが驚きです。

感染性胃腸炎(特にロタウイルス)について(厚生労働省)
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/Rotavirus/index.html

ロタウイルス胃腸炎は、ほぼ100%の子どもが5歳になるまでに1度は感染するとされています
重症化しやすく毎年120万人が発症し、8万人近くがロタウイルス胃腸炎により入院しています
ロタウイルス胃腸炎の主な症状は、嘔吐、下痢、発熱などで、その持続期間は4~7日です。
ロタウイルス胃腸炎では、痙攣、腎不全、脳炎・脳症を合併する例も報告されています。
現在ロタウイルスに対する治療薬はありません。
ロタウイルス胃腸炎の治療は水分補給を中心とした支持療法および対症療法です。

一般的な予防策としては、手指の洗浄や消毒、など衛生状態を整えることです。
またワクチン接種により重症化や死亡を抑制することが推奨されています。

日本で現在接種ワクチンは2種類あります。
「ロタテック」と「ロタリックス」です。このワクチンは口で飲み込むワクチンです。
注射ではありません。赤ちゃんでもだいじょうぶですね。
効果は殆ど同じですが、ちょっとずつ違いがあります。

「ロタテック」は4週間以上間隔をあけて3回投与します。1回2mLを飲み込んでもらいます。

「ロタリックス」は4週間以上間隔をあけて2投与します。1回1.5mLを飲み込んでもらいます。

1回の値段は「ロタリックス」のほうが割高ですが、トータルは同じくらいです。


ラブ・ベビ.jp
http://lovesbaby.jp/index.html

産後ロタ.jp
http://www.35-rota.jp/

2014年2月13日木曜日

平成26年度版 後発医薬品数量シェア計算方法



2014年2月12日中医協の診療報酬改定の答申で後発医薬品調剤体制加算の施設基準が変更になりました。

【現行】
後発医薬品調剤体制加算1 22%以上
後発医薬品調剤体制加算2 30%以上
後発医薬品調剤体制加算3 35%以上

【改定】
後発医薬品調剤体制加算1 55%以上
後発医薬品調剤体制加算2 65%以上

現在の施設基準は薬局で調剤した後発医薬品の使用実績(数量ベースによる割合)に応じて22%・30%・35%の3つに区分されています。
後発医薬品の調剤を促進するため、後発医薬品調剤体制加算の要件を「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」(2013年4月策定)の新指標に基づき2段階で評価することになりました。

また、数量シェアの計算方法も国際的な比較が容易にできることを踏まえ、後発品に置き換えられる先発医薬品及び後発医薬品をベースとした数量シェアとすることになりました。
つまり、計算方法も変わりました。











4月になって慌てる前に、新指標で計算してはいかがでしょうか。

厚生労働省のホームページに、新たな計算方法による数量割合を試算できるよう、一覧表が公表されています。


厚生労働省「使用薬剤の薬価(薬価基準)に収載されている医薬品について」

一覧表の例



各先発医薬品における後発医薬品の有無及び後発医薬品について、
1:後発医薬品がない先発医薬品(後発医薬品の上市前の先発医薬品等)、

2:後発医薬品がある先発医薬品
(先発医薬品と後発医薬品で剤形や規格が同一でない場合等を含む)

3:後発医薬品(先発医薬品と同額又は薬価が高いものについては、「★」印を付しています。)

として分類しています。

※後発医薬品の数量シェア(置換え率)
=〔後発医薬品の数量〕/(〔後発医薬品のある先発医薬品の数量〕+〔後発医薬品の数量〕
=〔3で分類される品目の数量〕/(〔2で分類される品目の数量〕+〔3で分類される品目の数量〕)





「後発医薬品のある先発医薬品」が増えるタイミング
http://yakuza-14.blogspot.jp/2014/06/blog-post_17.html


後発医薬品のある先発医薬品とは
http://yakuza-14.blogspot.jp/2014/12/blog-post_11.html


後発医薬品調剤体制加算のカットオフ値
http://yakuza-14.blogspot.com/2014/03/blog-post_24.html

2014年2月12日水曜日

妥結率とは





中医協=中央社会保険医療協議会は、医療機関に支払われる診療報酬について、平成26年度の改定案を厚生労働大臣に答申しました。


http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000037009.pdf

そのなかで

医療機関において、妥結率が低い場合は、診療報酬を引き下げる。
というものが出ています。


一般人には理解し難いと思いますが
医薬品(市販薬・調剤薬)は、納入先行で行われ、価格調整は後から行うという商習慣があります。
というのも、医薬品という商品は、生命維持に使われる側面を持ち、供給が滞りなく行われることが優先されているためです。

これによって、何が問題なのかというと、価格が妥結しないということは、商品のお金が卸業者に入らないということであり、お金を払っていない商品をお客に売り(調剤)利益を得るということを行っています。
これを未妥結・仮納入といいます。


妥結率とは
「妥結率」というのは、
当該保険医療機関または保険薬局において購入された、医療用医薬品の薬価総額に占める、
卸売販売業者との間で取引き価格が定められた医療用医薬品の薬価総額の割合のことです。



上の式は卸の側から見たものですので
医療機関の側では「販売」を「購入」に置き換えて考えてください。



2014年2月9日日曜日

クロルプロマジン換算



クロルプロマジン換算というのは、

数多くある抗精神病薬の強さや副作用の現れやすさを比べるのに使います。
抗精神病薬の量はクロルプロマジンを基準に比較されます。
基本的な使い方としては、効果を比較するというよりは

なんでクロルプロマジンかというと、最初の抗精神病薬だったから。
この換算値をもとに計算をすると、クロルプロマジン以外の抗精神病薬が、
クロルプロマジン100mgと同じくらいの効力を発揮するのに必要な量を算出することができます。

多剤併用における過量投与を見つけるのに役に立つのではと。
一般にクロルプロマジン換算値が1000mg以上であれば大量投与と考えられています。
クロルプロマジン換算値およそ300mg600mgで脳内ドパミン受容体の68割は遮断されると推測されています。
ん~意外と少ない気がしますね。。
クロルプロマジン換算値は万能の数値ではないのは理解してほしいです。
同じクロルプロマジン換算値の薬剤でも併用の仕方では、
血中濃度が上昇し、効果が強く現れることがあります。
自分の飲んでいる薬の量を入力すると
換算してくれるツールが多くあるようですが

自己判断で薬を中断したり増量したりすることはないように。。。


2014年2月8日土曜日

マスクの使用期限



1回も使っていないマスクの場合


耳にかけるゴムが劣化します。
目安は製造年から3年です。
フィルター性能は変化しないので使えればいつまでも
いいのではないでしょうか。

すでに使ってしまった場合


マスクを長時間使用していると雑菌が繁殖します。

【ガーゼタイプ】
マスクが湿ってきたり、マスクからニオイを感じたら、取り替えください。
ガーゼタイプは洗濯することで再利用できますが、
洗濯の際は、ガーゼの繊維がほつれる恐れがあるので、
やさしく手洗いをし、漂白剤などは使用しないでください。

【不織布タイプ】
1日1枚が目安です。


日本衛生材料工業連合会
http://www.jhpia.or.jp/product/mask/index.html


2014年2月3日月曜日

23価肺炎球菌ワクチンの再接種は5年空けなければならないのか




23価肺炎球菌ワクチン(ニューモバックスNP)の再接種については、日本感染症学会から出された肺炎球菌ワクチン再接種に関するガイドラインに記載があります。

肺炎球菌ワクチン再接種に関するガイドライン(日本感染症学会)

 初回接種から5年以上経過した次に示すような肺炎球菌による重篤疾患に罹患する危険性が極めて高い者及び肺炎球菌特異抗体濃度が急激に低下する可能性のある者を対象とする。
1)65歳以上の高齢者
2)機能的または解剖学的無脾症(例 鎌状赤血球症、脾摘出)の患者
3)HIV感染、白血病、悪性リンパ腫、ホジキン病、多発性骨髄腫、全身性悪性腫瘍、慢性腎不全、またはネフローゼ症候群の患者、免疫抑制化学療法(副腎皮質ステロイドの長期全身投与を含む)を受けている患者、臓器移植または骨髄移植を受けたことのある者


よく誤解されているのですが、再接種を初回接種から5年経過後に行う、とされているのは、副反応が強いためではありません。

5年以内に接種するよりも5年経過がのほうが医療経済的に効率が良いからです。

初回接種から5年を経過する頃になると抗体価の低下が目立ちます。
接種4年後には抗体価が接種直後の90%でしたが、5年後には76%に低下していたという報告もあります。

Mufson MA, et al.(1983)Long-term persistence of antibody following immunization with pneumococcal polysaccharide vaccine. Proc Soc Exp Biol Med.173(2): 270 -275.

そのため5年経過後の再接種が勧められています。


肺炎球菌ワクチンの再接種は副反応が強く出てしまうのか?

昔、実用化されていた14価肺炎球菌ワクチンでは、2年以内の再接種でアルサス反応が出ていたことから再接種は行ってはならないとされていました。

現行の23価肺炎球菌ワクチンは安全であり、重大な副反応の報告はされていません。また、再接種時に全身性の副反応が起こる可能性がゼロとはいえませんが、これまでそのような報告はありません。報告されている副反応は局所の反応です。しかも予防接種一般にみられるもので経過観察で消失します。

23価ワクチンを5年以上経過後再接種した際の副反応について調査したものによると、痛み、腫脹、腕の圧痛、といった局所反応が初回接種と比べ増加していました。全身性の副反応は差がありませんでした。

Jackson LA, et al.(1999)Safety of revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine.JAMA.;281(3):243-248

ニューモバックスNPの添付文書には「本剤の再接種を行う場合には、再接種の必要性を慎重に考慮した上で、前回接種から十分な間隔を確保して行うこと」の記述がされています。


2014年10月より成人肺炎球菌ワクチンの定期接種化が行われます。
必ず1回は接種することになりますが、上記のように実際に免疫抗体価が低下する5年を目安に再接種するのがよいでしょう。


「ピロリ除菌をしてしまえば胃がん健診はいらない」はマチガイ



ピロリ除菌さえしてしまえば、胃癌の定期健診は受けなくていいわけではありません。

ピロリ除菌は胃がんの発生リスクを下げることはできますが、胃癌を完全に予防するものではありません。したがって、ピロリ除菌に成功したとしても定期的に胃癌検診を受ける必要があります。

除菌に失敗した場合は、自費を払って胃がんリスクがゼロにはならない除菌をする価値が有るかどうか、よく考える必要があります。

また、除菌するにあたって上記の事実をきちんと説明してくれるお医者さんかどうか見極める必要があると思います。


ピロリ除菌薬の注意点

ピロリ菌の除菌療法には、抗菌薬2種類とプロトンポンプインヒビター1種類を組み合わせた3剤併用療法が用いられています。これは副作用の少ない薬剤が組み合わされています。しかし、抗菌薬がピロリ菌のみならず善玉腸内細菌を殺してしまい、その結果として下痢や軟便を起こしてしまうことがあります。また、非常にまれな例ですが、菌交代症を原因とした偽膜性大腸炎が起きることがあります。その他の副作用に味覚異常や発疹などが報告されています。

Miwa H, et al.(1999)Impact of rabeprazole, a new proton pump inhibitor, in triple therapy for Helicobacter pylori infection—comparison with omeprazole and lansoprazole. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Vol. 13,(6), p.741–746
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.1999.00526.x/pdf


ピロリ除菌後の注意点

ピロリ菌が胃の中にいると胃酸が薄められてしまっています。胃酸を濃くしようと身体はがんばって胃酸を出します。その状態でピロリ菌がいなくなってしまうとどうなるか、想像できますでしょうか。胃酸を薄めていたピロリ菌がいなくなってしまうことで胃の中の胃酸の量が増えすぎてしまい逆流性食道炎を起こすことがあります。除菌したはずなのに胸焼けや胃痛がする人はこのパターンが多いです。

また、除菌が成功して胃が元気になると食欲が出てくる方がいらっしゃいます。食べられることはよいことですが、体重が増えすぎるのはあまり良くありません。

除菌のアフターフォローも非常に重要なのです。

2014年2月2日日曜日

中学生からピロリ除菌



若い時からピロリ菌を除菌しておくことで胃がんを防ごうという考え方があるようです。

中学生対象のピロリ菌検査無料化8月から真庭市、全国初(山陽新聞)

効果的な除菌年齢はあるのでしょうか。

ピロリ菌を胃の中で長い間飼いならしておくことが胃癌発症のリスクになっていることはよく知られています。したがって、ピロリ菌を除菌する年齢は若ければ若いほどよいということになります。除菌を30歳代までに行えば、大きな胃癌予防効果が期待できると考えられています。

Genta RM.(1995) Helicobacter pylori as a protomer of intestinal metaplasia and gastric cancer: an alluring hypothesis in search of evidence. Eur J Gastroenterol Hepatol. 7:25-30.

Lee YC,et al.(2013)The benefit of mass eradication of Helicobacter pylori infection: a community-based study of gastric cancer prevention. Gut.; 62(5): 676-682. 


40歳~50歳台の胃はすでに胃炎が進行している人もおられます。そのような胃でも除菌がある一定の効果が期待できるとされています。しかし、具体的に何歳で除菌すればどの程度癌になりにくくなるかというデータは得られていません。

若いうちに除菌するほうがいいというならば、未成年のうちに除菌するのが最も効果的でしょう。しかし、ピロリ除菌に用いる薬剤の添付文書には未成年に対する効能効果の記載はありません。したがいまして未成年者が除菌を受ける際には医療保険の適応にはならず自費で行わなければなりません。また、保護者の同意も必要になってくるでしょう。

2014年2月1日土曜日

タミフルは妊婦が飲んでも大丈夫?



今季インフルエンザに関して、妊娠している女性へのお知らせ」というのが
昨日、日本産科婦人科学会から発表されました。

Q1: 妊娠している場合、今季のインフルエンザについて特別な注意が必要ですか 
A1: はい。インフルエンザワクチンを受けていない妊婦さんには特別な注意が必要です。現在流行しているインフルエンザで最も多い(約半数)のがH1N1(2009-2010年時に新型インフルエンザとして大流行)によるものです。このウイルスに妊婦が罹患すると重症化しやすいことがわかっています。したがって、感染予防のための一般的注意(手洗いやうがいなど)の他に、特別な注意が必要です。ただし、インフルエンザワクチンを昨秋以降受けた方は感染しにくい(あるいは感染しても軽症で済む)可能性があります。

Q2: 特別な注意とは? 
A2: 発症後、あるいはインフルエンザ患者と濃厚接触(同じ部屋に長時間滞在等)後は、できるだけ早く抗インフルエンザ薬を服用することです。2009-2010年のH1N1による大流行時、発症後早期(48時間以内)の抗インフルエンザ薬服用は妊婦重症化防止に極めて有効でした。また、濃厚接触後の予防的服用(発症前の服用)も重症化防止に有効だったと考えられています。そのため発熱したら、ただちに医療機関を受診します。インフルエンザと診断された場合、あるいはインフルエンザを否定できない場合(感染していても検査陰性とでることがあります)、抗インフルエンザ薬を服 用します。
妊婦さんは、インフルエンザになってしまったり、家族がかかったら、ためらわず薬を飲みましょう。今シーズンは従来の季節性インフルエンザ(AH3 亜型,B 型)に加えて
インフルエンザ A(H1N1)pdm09が混在した流行が認められています。
更に一部でタミフルとラピアクタに耐性を獲得した A(H1N1)pdm09による感染の報告もありますが、
A(H1N1) pdm09 耐性株の病原性についてはまだ詳細は不明です。
現時点ではこの耐性株の報告は限られているため、
インフルエンザの診療方針に大幅な修正の必要性はないというのが学会におけるスタンスです。

心配でしょうが神経質なのは良くないです。

妊婦さんとタミフルの安全性については
「リン酸オセルタミビル服薬妊婦の妊娠転帰に関する症例集積調査」 において検討されています。


虎の門病院「妊娠と薬相談外来」を受診した妊婦を対象に、郵送形式でオセルタミビルリン酸塩(タミフル)を服用した妊婦転帰を確認し、症例を集積。催奇形性の危険度が最も高い絶対過敏期に服用した妊婦43名のうち1名が稽留流産、1名に心室中隔欠損の先天異常がみられ、41名(97.6%)は健常児を出産していた。人の生殖には偶発的な先天異常、流産が存在することが知られており、出生時にわかる異常が2-3%、10%の流産が存在する。今回の調査は対照群のない症例集積検討で限りはあるが、一般集団を大きく上回る流産、先天異常の好発はみられなかった。


ロタワクチンを赤ちゃんが吐き出したら




ドクターから
「ロタワクチンを赤ちゃんが吐き出しちゃったらどうしたらいいの?もう1回飲ましたほうがいいのかな」と質問がありました。

ロタワクチンはワクチンによくある注射ではなく、口から飲むワクチンです。
日本で承認されているロタワクチンはロタリックス(GSK:1価ワクチン、2回接種)、ロタテック(MSD:5価ワクチン、3回接種)の2種類です。期待される効果はそれぞれ同じですが、接種回数が異なります。

吐き出した場合はどうすればいいのでしょうか、添付文書を見てみましょう。


ロタリックス
「接種直後にワクチンの大半を吐き出した場合は、改めて本剤1.5mLを接種させることができる。」

ロタテック
「接種直後に本剤を吐き出した場合は、その回の追加接種は行わないこと。〔臨床試験において検討が行われていない。〕」


ロタリックスは大半を吐き出してしまった場合は再投与できるようです。一方、ロタテックは吐き出しても再投与は行わないみたいです。ワクチンによって違いがあるのはなぜなのでしょうか。

メーカーに問い合わせてみました。
記載に違いのある理由は、それぞれがCDC(米国疾病予防センター)の発信した予防接種諮問委員会ACIPによる推奨事項を異なる出典から引用したためです。

ロタリックスは
1994年の経口ワクチンに関する推奨事項を参考にしたようです。

General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

Regurgitated Oral Vaccine 

Infants may sometimes fail to swallow oral preparations (e.g., oral poliovirus vaccine {OPV}) after administration. If, in the judgment of the person administering the vaccine, a substantial amount of vaccine is spit out, regurgitated, or vomited shortly after administration (i.e., within 5-10 minutes), another dose can be administered at the same visit. If this repeat dose is not retained, neither dose should be counted, and the vaccine should be re-administered at the next visit. 


ロタテックは
2009年のロタワクチンに関する推奨事項を参考にしています。

Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

Regurgitation of Vaccine

The practitioner should not readminister a dose of rotavirus vaccine to an infant who regurgitates, spits out, or vomits during or after administration of vaccine. No data exist on the benefits or risks associated with readministering a dose. The infant should receive the remaining recommended doses of rotavirus vaccine following the routine schedule (with a 4-week minimum interval between doses).


服用して10分以上経って吐き出した場合や、吐き出した量が少量の場合は再投与する必要はないでしょう。再投与となると費用の問題も出てきます。なるべく吐き出させないように注意して投与するように心がけます。もし、投与直後に大量に吐き出してしまった場合には、再投与を考慮すればよいでしょう。

メーカーとしては、そのような事例が起きた場合には副反応事例としてMRに連絡してほしいとのことでした。


万一吐き出した場合の処理としては、ワクチンは弱毒生ワクチンであるので感染暴露に注意する必要があります。すぐに拭き取り洗い流すなどの標準予防策に基づいた対処を行います。塩素系消毒薬での消毒を行えばよりよいでしょう。

ピロリ菌は何を食べていきているの?



胃の中に寄生しているピロリ菌は何を餌にしているのでしょうか。


胃は食物が入ってくる臓器です。ピロリ菌はその食物を餌にしているのでしょうか。少なからずその食物から直接栄養を得ている可能性はあります。しかし、胃の中の食物はまだ十分に分解されておらず、栄養分として利用するにはあまり向いていません。つまり、胃の中の食物から得る栄養分は限定的だと考えられます。


ピロリ菌は自分で必要な栄養分を作り出すことがあまり上手ではありません。そのため外部からの栄養にかなり依存しています。例えば、糖やアミノ酸の多くを外から取り込み、菌体をつくるための材料及びエネルギー源として利用しています。また、コレステロールを取り込み自らの膜脂質を強化するために利用しています。

Shimomura H, et al. (2009) Steroids mediate resistance to the bactericidal effect of phosphatidylcholines against Helicobacter pylori. FEMS Microbiol Lett 301: 84-94.


ピロリ菌の生息している場所は胃粘膜の粘液ゲル層です。栄養が多くある場所に生息していると予測できますから、おそらく胃粘液に含まれる成分から栄養分を得ているのでしょう。胃粘液の主成分は糖タンパク質やムチンですから、これらを栄養にしていると考えられています。コレステロールに関しては粘液ではなく胃粘膜の上皮細胞から得ているという報告がなされています。

Wunder C et al. (2006) Cholesterol glucosylation promotes immune evasion by Helicobacter pylori. Nat Med 12: 1030-1038


けれども、ピロリ菌が上皮細胞を餌にするために破壊しているわけではないようです。宿主が死んでしまっては菌自体の命も危ぶまれますので、宿主の命が脅かされるようなことはしないと考えられます。